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抗生素治疗失败的原因分析  治疗失败的定义 治疗过程中死亡 治疗72小时后仍有持续发热 治疗48小时后仍有持续菌血症 影响抗生素疗效的因素 致病菌 宿主 药物 诊断 原因一 误将非感染性疾病判断为感染性疾病 判断是否细菌感染 发热 白细胞增高 Ｃ反应蛋白增高 分泌物的性状 抗生素治疗失败的原因诊断错误 　　非感染性疾病(CAP) 肺梗塞 左心功能不全 肺水肿 间质性肺疾病 嗜酸粒细胞性肺炎 肺不张 支气管肺癌 肿瘤 淋巴瘤 白血病 肝癌 肾上腺肿瘤 消化道肿瘤 风湿性疾病 巨细胞动脉炎 Still’s 病 红斑狼疮 系统性血管炎 颞动脉炎 肉芽肿病 药物热 Antibiotics Atropine Antihistamines Aspirin 原因二 选用的抗生素未能覆盖致病菌 抗生素治疗失败的原因药物未能覆盖致病菌 二重或多重感染 特殊病原体感染 TB 不典型致病菌 肺炎支原体 嗜肺军团菌 肺炎衣原体 抗生素治疗失败的原因药物未能覆盖致病菌 病毒 真菌 原虫 寄生虫 减少抗生素治疗失败，需要在使用抗生素前知道感染部位常见致病菌的分布及药物敏感的情况。 上呼吸道感染常见致病菌 病毒 鼻病毒 冠状病毒 副流感病毒、流感病毒 腺病毒 ＥＢ病毒 呼吸道合胞病毒和柯萨奇病毒 急性中耳炎的细菌分布 急性鼻窦炎常见病原菌 治疗上呼吸道感染，首选判断是否已有细菌感染，选择抗生素需覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌 支气管炎常见病原菌 CAP常见致病菌 肺炎链球菌 20-60% 流感嗜血杆菌 3-10% 口腔厌氧菌 6-10% 金葡菌 3-5% 其它G-杆菌 3-10% 呼吸道病毒 2-15% 嗜肺军团菌 2-8% 肺炎衣原体 5-17% 卡他莫拉菌 1-3% 第二代头孢菌素 抗菌谱广 对肺炎链球菌及流感嗜血杆菌佳 副作用少 生物利用度高 组织浓度中 新大环内酯 组织浓度高 服用方便 付作用少 不典型致病菌佳 年轻患者可首选用于CAP 对流感嗜血杆菌差 肺炎链球菌耐药率高 喹诺酮类 抗菌谱广 组织浓度高 服用方便 对肺炎链球菌差 付副作用多 小孩孕妇禁用 影响药物因素多 抗菌能力较弱 药物选择不当是抗生素治疗失败的重要原因 呼吸机相关HAP患者死亡率的相关因素 变量 高危情况之种类 相关OR值 95%可信区间 P值 潜在疾病 UF/RF 8.84 3.62-22.22 0.0018 急性呼吸衰竭 是 11.94 4.75-30 0.0065 恶化 休克 存在 2.83 1.41-6.78 0.016 抗生素治疗 不恰当 5.81 2.70-12.48 0.02 ICU 非心脏手术 3.36 1.70-6.71 0.06 UF=最终结局为死亡的潜在疾病； RF=迅速引起死亡的潜在疾病； ARF＝急性呼吸衰竭 Adapted from Torres A et al Am Rev Respir Dis 1990;142:523-528. 一项前瞻性研究： Independent Risk Factors for Hospital Mortality * * Includes logistic regression model,where hospital mortality is the dependent outcome varible and the study population was the entire patient cohort (n = 2000). + AOR = adjusted odds ratio. 不适当抗生素治疗增加ICU感染肺炎病死率 Adapted from Alvarez-Lerma F et al Intensive Care Med 1996;22:387-394. 一项前瞻性单中心队列研究 在免疫功能正常患者中进行的一项前瞻性研究： 用广谱抗生素治疗重症CAP的疗效 65.9% 6.3% 12.7% 14.8% 15.7% 5.2% 47.3% 31.5% 85%治愈 68% 0 20 40 60 80 广谱抗生素*治疗 (n=47) 其他**治疗 (n=19) 初治的治愈率 根据培养结果更改治疗方案后的治愈率 治疗失败后更改治疗方案后的治愈率 病死率 *红霉素+妥布霉素或头孢孟多 **大多数为-内酰胺类抗生素 Adapted