课件：耐药机制与专家系统.ppt

主要是β内酰胺酶 - Β内酰胺酶分类 Bush分类：根据生化特征或氨基酸序列的同源性 Frere分类/Ambler分类：基于酶的特殊性、动力学参数及其基因的核苷酸序列 - Bush分类 第一类：头孢菌素酶（Amp-C酶），主要由G-杆菌产生，如假单胞菌属、肠杆菌属、不动杆菌属和克雷伯菌属等，由染色体介导（也有质粒介导）。 第二类：青霉素酶和广谱酶，包括G+细菌的青霉素酶，质粒介导的TEM和SHV酶及其基因突变形成的超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、羧苄青霉素酶、苯唑西林（OXA酶）以及非金属离子依赖性碳青霉烯酶。 第三类：金属酶，如IPM、VIM、SPM与GIM，由假单胞菌属、脆弱拟杆菌、黄杆菌属、粘质沙雷菌及嗜麦芽窄食单胞菌产生的可水解碳青霉烯类药物的金属离子依赖性碳青霉烯酶。 第四类：其他不能被克拉维酸完全抑制的青霉素酶。 - Frere / Ambler分类 A类：活性部位为丝氨酸残基，包括多种质粒编码的青霉素酶，如TEM1、SHV1、ROB1或PC1酶，KPC也属于该类。相对分子质量29000 B类：金属酶，活性部位为Zn2+中心的半胱氨酸残基，产金属酶的细菌有嗜麦芽、嗜水气单胞菌、脆性拟杆菌、铜绿假单胞菌、黄杆菌等 C类：活性部位为丝氨酸残基，相对分子质量为39000，它的产生与β-酶诱导剂有关，由一组可调控基因（Amp基因）控制。 D类：为青霉素酶，包括OXA型碳青霉烯酶。 - 首先是： 青霉素酶：大多数G-菌。采用Nitrocefin纸片法 广谱β-内酰胺酶：主要是TEM1/2、SHV1/2，多数G-杆菌。采用常规药敏试验 超广谱β-内酰胺（ESBLs） ：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌。采用双纸片增效法/协同法，MIC降低4个梯度，或者是梅里埃VITEK AST-GN生长率降低等方法检测 K1型酶：产酸克雷伯菌，采用CXM“R”与CZ“S”联合检测 ————特点：对棒酸多敏感，不能水解碳青霉烯类的酶 - ESBL检测 30mm 24mm 0.10 4 双纸片增效法 双纸片协同法 E-test 法 - 其次是： 金属酶（MBL）：沙雷菌、气单胞菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、黄杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌、洋葱伯克氏菌、脆弱拟杆菌等。采用EDTA/巯基丙酸做双纸片协同试验 KPC酶（丝氨酸酶）：肺炎克雷伯菌。采用改良Hodge test进行检测。 ————特点：能水解碳青霉烯类药物的酶 - MBL检测 鲍曼 铜绿 铜绿 阴性对照 1、双纸片协同法 - MBL检测 2、双纸片增效法 - Modified Hodge test KPC酶检测 阳性 阴性 改良霍杰试验 - 一株分离自我院ICU病人的肺克 KPC酶（+） - 最后是： AMPC酶 染色体介导AMPC酶 可诱导性：肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属、耶尔森菌属、普通变形杆菌 去阻遏高产：阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、弗氏枸橼酸杆菌属 质粒介导AMPC酶（高产不可诱导）：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌 检测：采用三维试验或者双纸片平截试验，协同试验进行 ————特点：对棒酸不敏感不能水解碳青酶烯类的酶 - AMPC酶检测 阳性 阴性 协同 协同 协同 平截 三维试验 协同试验 - G-杆菌其他重要耐药 沙门菌喹诺酮类耐药： 沙门菌喹诺酮类耐药不能选用氟喹诺酮类直接测试，因为这样将会产生较多危险的假敏感结果 正确做法：使用经典喹诺酮类中的萘啶酸代替氟喹诺酮类做药敏。当萘啶酸耐药时，无论氟喹诺酮类结果如何一律报告耐药 - 不常见耐药结果的发现与确认或者修正 - 不常见耐药结果的发现 微生物 表型检测结果 迄今为止未见报道或罕见报道 大多数医院不常见 常见，但通常需要考虑采取感染控制措施 所有肠杆菌科细菌 碳青霉烯类耐药 　 √ 　 氨基糖苷类耐药 　 　 √ 大肠、克雷伯菌或奇异变形菌 广谱头孢菌素中介或耐药 　 　 √ 沙门菌、志贺菌 三代头孢中介或耐药 　 √ 　 氟喹诺酮类中介或耐药 　 √ 　 鲍曼不动杆菌 多粘菌素B/E耐药 　 √ 　 碳青霉烯类耐药 　 　 √ ————广谱头孢菌素：三、四代头孢菌素 - 微生物 表型检测结果 迄今为止未见报道或罕见报道 大多数医院不常见 常见，但通常需要考虑采取感染控制措施 铜绿假单胞菌 多粘菌素B/E耐药 　 √ 　 氨基糖苷类耐药碳青霉烯类耐药 　 　 √ 嗜麦芽窄食单胞菌 复方磺胺中介或耐药 　 √ 　 流感杆菌 碳青霉烯类耐药广谱头孢类耐药氟喹诺酮类耐药 √ 　 　 阿莫西林/棒酸耐药氨苄西林耐药但β内酰胺酶阴性 　 √ 　 淋病奈瑟菌 广谱头孢菌素不敏感 　 √ 　 氟喹诺酮类中介或耐药 　 　 √ - 微生