侵袭性真菌感染的诊治.pptVIP

Epidemiology of sepsis in the USMartin et al. NEJM(2003)348;1546-1554 真菌感染特别是侵袭性真菌感染 死亡率很高,因此对一些高危病人包括免疫缺陷者常进行预防性用药. 1、一般预防 主要是从保护环境,对HSCT患者病房内不宜养殖花草,因为带土的植物,易有霉菌,可通过呼吸道使病人感染,如附近有建筑工地,开窗时要带口罩,保持室内一定的湿度. 2 、预防用药:艾滋病患者如CD4200/ul或出现口腔念珠菌感染时口服SMZ/TMP(每片400mg/80mg)2片1/日,直至CD4 200 /ul后3个月,CD450/ul亦可加用氟康唑或伊曲康唑.对异体或自体HSCT患者推荐同上, 主要预防PCP.对实体器官移植者用氟康唑或伊曲康唑预防,疗程根据病情. 3 、拟诊治疗:即通常所谓经验性治疗:应综合考虑广谱有效安全和效价比等来选择. 4 、临床诊断治疗:亦称抢先治疗,在系统性连续监测过程中,发现X线和 CT片,真菌检测有阳性或GM试验值升高着,立即开始抗真菌治疗. 5 、确诊治疗:即靶向治疗针对不同真菌种类开始用药,危重者可联合两个抗真菌药.如过去用抗真菌药作为预防的,确诊后不重复用这药,为避免耐药情况出现. 病例一：感染性心内膜炎 （热带假丝念珠菌） 病例二：败血症 （马纳菲氏青霉菌） 刘××，男, 60岁, C770898 于2002年9月20日住北京协和医院 主诉 :咳嗽、气短8月，全身多发包块6月。 现病史：患者于8月前（2002/2/1）无明显诱因出现咳嗽、咳白痰，痰中带血丝，伴气短，当地诊断为肺结核，给予三联抗结核治疗，咳嗽、咳痰减少，但气短无改善，于2002/2/27查体发现颈静脉充盈，经CT检查诊断为心包炎，3月5日行心包剥离术，同时停用抗结核药物，术后气短无改善。于6月前在住院过程中患者出现双腭部、右肩背疼痛，疼痛处出现包块，开始约1×1cm大小，为硬性，局部淡红，有压痛，无畏寒、发热，给予对症处理并出院。 出院后服用消炎药、利尿剂及地高辛治疗，上述疼痛无好转，包块逐步增大，于2002/4/2住入当地县医院，给予局部切开引流，包块消退，但伤口不愈合，出院。出院后肩背部包块增大，疼痛加重，右上肢活动受限，行胸部CT检查发现胸壁有“肿块”，2002/4/27外院予切开引流并行引流液培养,未发现病原菌，用泰能治疗5天,效果不佳，行右胸清创引流，术后咳血明显减少，气短明显减轻。术后病理检查提示“肉芽肿性炎症、结核可能性大”。曾查骨γ像怀疑多发性骨髓瘤。于2002/5/20再次开始抗结核治疗,治疗过程中先后出现右背部、头顶部、眼眶、胸部上述性质包块,转入当地结核病院进一步治疗,查WBC 15×109/l、血沉89mm/h,肝功能正常，HIV、HBV阴性， 给予异烟肼0.3/日、利福平0.45/日、乙胺丁醇0.25 Tid、吡嗪酰胺0.5 Tid治疗，利福平应用2月后改用利福喷叮0.45 2次/周至今。在住院过程中引流液培养均阴性。皮下不断出现新包块，经穿刺后可流出淡黄色液体，包块不切自行破溃，治疗效果不好。且自8月5日起患者无诱因出现发热，夜间最高，体温最高39℃，发热前无畏寒、寒战，不用退热药第二天体温可自行降至正常。 2002-9-17转来我院就诊，包块穿刺液发现真菌，左肩换药时脱出一块1×2cm骨质，为进一步诊治入院。发病过程中曾输血800毫升，体重减少10kg。既往体健，否认肝炎、结核病史。曾行阑尾切除术，及疝气修补术。对链霉素过敏。吸烟6-10支/日历20年。 体检：T 38.3℃，P 84bpm，R 22 bpm，BP 110/65mmHg。 全身未扪及肿大淋巴结。头面部、颈部、双上肢、肩部、胸背部、腹部多发结节，小者质硬，大者有波动感，直径自1cm至10cm，局部皮温不高，结节有压痛。 双膝关节压痛，因疼痛活动受限。双肩活动受限。背部、前胸及头部见伤口覆盖敷料，少量淡血性渗出。口唇右偏，伸舌居中，胸骨正中及右侧胸壁见手术疤痕，双侧胸廓不对称。右下肺叩浊，右下肺呼吸音消失。未闻及干湿罗音。肝界上移。心率84次/分，律齐，各瓣膜区未闻杂音。腹壁多发小结节，压痛，腹部因疼痛，肝脾触诊不满意。无明显反跳痛或肌紧张。右手浮肿，双下肢中度可凹性浮肿。 入院诊断：发热待查 真菌感染 心包剥离术后 诊治经过：患者查血常规：WBC18.9-22.25×109/L N76.6-85.2%，L10.8-19.5%，Hb81-91g/L PLT381-602×109/L, 尿、便常规正常，OB(＋) 肝功能：ALT最高109U/L，T