恶性纵隔肿瘤合并无名静脉及上腔静脉血栓形成1例的麻醉.DOCVIP

恶性纵隔肿瘤合并无名静脉及上腔静脉血栓形成1例的麻醉体会 孙大志，张进（116021大连，解放军大连第210医院麻醉科） [通信作者]孙大志,E-mail:sdz238@ 1 临床资料 患者，男性，16岁，体质量72 kg。因“发热、咳嗽、右胸、臂部疼痛”入院。入院完善检查胸片及CT显示前上纵隔内占位病变约5.5×9.0×7.0cm。诊断为纵隔肿瘤、上感。既往有磺胺类药及解热镇痛药过敏史。进一步抗炎治疗后，体温由入院时38.9℃ 麻醉前30min，肌肉注射阿托品0.5mg，度冷丁75mg，异丙嗪25mg，入室后监测ECG、SpO2SPO2，右侧桡动脉穿刺行有创动脉血压监测，右侧卧位行胸椎5、6间隙硬膜外穿刺向上置管3 cm，平卧位，SpO2100%，HR81 /min，BP120/60mmHg。面罩吸氧3min，诱导，咪唑安定10 mg、γrγ？？并非是r-羟丁酸钠5g、芬太尼0.1 mg、维库溴铵4 mg、氯化琥珀胆碱100mg静注，经口明视下置入左双腔气管导管（39#）28cm，听双肺及单肺通气好，呼吸音清晰，固定好导管。术中麻醉维持用咪唑安定、维库溴铵、芬太尼及辅助硬膜外麻醉，患者术中左侧卧位，手术开始行单肺通气，生命体征平稳，SpO2SPO2100%、BP140/80mmHg、HR70/min，术中经过顺利，单肺通气30min后，SPO2降至98%，气道压由12cmH2O逐渐升至28cmH2O，切除肿瘤过程中，患者面部逐渐出现发绀，轻微肿胀，当时考虑入液多，体位不佳，头颈部回流不好，给予静脉注射速尿10mg，当时生命体征平稳，切除肿瘤后，改双肺通气，SPO2由 98%升至100%，手术历时2小时15分钟，入液500ml，血浆220ml，红细胞悬液1单位，尿量300ml。关胸后自主呼吸恢复，平卧位后，发现面部肿胀加重，呈青紫状态，，立即给予地塞米松10mg，20%甘露醇250ml快速静滴，尿液出500ml，观察30min后，上诉症状继续加重，波及颈部、上胸部、双上肢。但患者自主呼吸好，潮气量510 ml，RR14/min，HR80/min，BP120~135/70~80mmHg，SpO2100%，当时考虑术中伤及上腔静脉出现回流障碍，重新给药二次开胸探查，术中单肺通气SpO2在98%~100%。，探查见上腔静脉与无名静脉无牵拉、变形及扭曲，触及右无名静脉及上腔静脉起始段5~6 cm范围血管质韧，管壁增厚，考虑为血栓，行彩超检查见左右无名静脉根部及上腔静脉起始段约4~5cm范围内有陈旧性血栓形成，血管壁增厚，血管内无血流通过，奇静脉增粗，上腔静脉近心端血流基本接近正常。当时分析，若行取栓，无法彻底清除，术后易发生血栓脱落，引起肺动脉栓塞，当时体位无法显露左右无名静脉不能行血管搭桥手术，目前已存在大量上腔静脉侧枝循环起代偿作用，不会引起明显上腔系统回流受阻，遂决定结束手术。常规关胸，术后胀肺，吸痰，清醒拔管，SpO2100%、BP125/70mmHg、HR88/min，术后颜面、头颈肿胀、青紫，无特殊处置，行硬膜外自控镇痛治疗后，安返病房，术后病理回报（前上纵隔）恶性混合性生殖细胞瘤。颜面、头颈肿胀、青紫逐渐减轻至红润，同时行放疗，17d后出院，无其 γ？？并非是r 2讨论 恶性纵隔肿瘤切除术麻醉过程中，探查发现无名静脉及上腔静脉大量血栓，在切除肿瘤过程中出现上腔静脉综合征。据术中探查右前上纵隔肿瘤位于右肺门前上方，包膜完整，表面见迂曲的血管质软硬不一，下极硬，肿瘤上极靠近上腔静脉及无名静脉，术后病理也证实此患者的肿瘤为恶性混合性生殖细胞瘤，其生长伴随他患者的成长，肿瘤在逐渐生长过程中，压迫上腔静脉及无名静脉而导致形成血栓，但在漫长的过程中，形成大量的侧枝循环代偿，因此在临床表现上并未出现上腔静脉综合征的体征，而且B超及CT检查并未发现血管内血栓，这给我们诊疗、麻醉、手术方式的实施带来很大麻烦，对于纵隔肿瘤与血管关系密切的，术前一定要检查清楚血管的条件及血管内的情况，为我们诊断、制定手术方案提供更好的依据。对于麻醉,手术中可能出现情况有充分心里和麻醉准备［1］,术前访视重点评估呼吸功能及有无纵隔肿瘤压迫如上腔静脉,循环障碍,潜在气道压迫等问题［2］,并且气管导管准备相当重要［3］。准备好相关防止脑缺氧的冰帽等，输液尽量不选上肢血管［14］。对于此类病人判断不清的，如果术前行颈内静脉置管监测中心静脉压［5］，可能就会及早发现问题。因此我们在以后的纵隔肿瘤的麻醉过程中常规使用颈内静脉置管监测中心静脉压，既便于液体管理又方便麻醉的管理。有报道［6］术中应用肌松药也可增加呼吸道阻力,应加以足够重视。 〔参考文献：参考文献数量太少，作为个案与短篇发表至少要有6条，且年代应是近3年内的相关文献。〕 参考文献数量太少，作为个案与短篇发表