非药品生产企业咖啡因原料购用审批.doc

签 收 号 受 理 号 日 期 经 办 人 年 月 日 山东省食品药品监督管理局行政许可事项 申 请 表 申请事项： 非药品生产企业咖啡因原料购用审批____ 事项编号： 3700000104615-003 申请单位（人）： （盖章） 申请日期 ： 年 月 日 山东省食品药品监督管理局 制 非药品生产企业购用咖啡因申请表 (盖章) 填报日期： 单位名称 （与营业执照一致） 邮编 单位地址 （与营业执照一致） 法定代表人 （签名） 身份证号码 经办人 身份证号码 联系人 电话 传真 单位类型 保健品□ 食品□ 化妆品□ 其他□： 供应单位名称 （填写直接发生买卖行为的供方名称，应与执照一致） 生产单位名称 （填写咖啡因生产单位名称，如果不指定填写“不指定”） 拟生产产品名称 数 量 咖啡因含量 前次实际购买 时间、数量（千克） 现有库存量（千克） 前次 购买 咖啡因用于生产的 情况 产品名称 咖啡因用量 产品数量 本次申请购买数量（千克） 计： 公斤、 计： 公斤（大写） 地（市）药品监督管理机构审核意见： (盖章) 年 月 日 备注：1．申请表必须如实填写，加盖申请单位公章有效； 2．此申请表只限于非药品生产企业申请购买咖啡因。