海门参保人员异地生育备案表.DOCVIP

海门市参保人员异地生育备案表 参保单位： 姓名 性别 身份证号码 个人代码 联系电话 家庭地址 生育医疗机构名称 异 地 生 育 理 由 ????????????????????????申请人签字：????????????????????????????????年??????月??????日 参 保 单 位 意 见 该申请人系我单位职工，其异地生育理由属实，申报的医疗费用系申请人本人异地生育医疗费用。 单位盖章 年??????月??????日 ????该申请人于??????年??????月??????日至??????年??????月??????日期间享受失业保险金。其异地生育理由属实。 失业保险经办机构盖章 年??????月??????日 异地生育保险经办机构意见 ???? 该申请人就诊的医院为本地生育保险（医疗保险）定点医疗机构。 经办机构联系电话： 经办人员签字：??????????????????????????经办机构盖章 ?????????????????????????????????????????????????????????????年??????月??????日 生育保险经办机构意???????见 同意申请人异地生育。 经办人员签字：????????????????????????经办机构盖章 ??????????????????????????????????