企业虚拟网路服务申请／异动书-行政院国家资通安全会报技术服务中心.DOC

文件版本號；103030401 行政院國家資通安全會報技術服務中心 二線監控報表系統帳號 申請／異動書 以下粗框欄位請以?勾選 □新申請 □終止服務 □暫停服務 □恢復服務? □其他： 申請日期： 年 月 日 申請機關／單位／業者資料 申請單位 機關OID編號： 地址：□□□ （縣市） （鄉鎮市區） （路街） 段 巷 弄 號 樓之 申請人 姓名：? 部門/職稱： 電話：（ ） 分機 傳真：（ ） E-mail： 申請機關/單位印信 審查單位簽章 □同意 □不同意 以下由國家資通安全會報技術服務中心填寫 注意事項 用戶編號： □啟用 □暫停 □恢復 □終止 □其他：? ? ? ? ? 日期： 年 月 日 申請機關/單位必須使用公文書（含本申請書）寄送或傳真至下列聯絡方式進行書面申請。 服務專線：02- 2733-9922 (24小時) 傳真：02- 2733-1655 情蒐分析組收 聯絡地址：106台北市大安區富陽街116號 情蒐分析組收 帳號申請資訊 申請類型 □新增帳號 □帳號異動 □刪除帳號 使用期間 □長期使用 □短期使用 年 月 日至 年 月 日 立同意書人(以下簡稱「本人」)，茲同意技服中心基於二線監控之目的範圍內，於計畫終止前1個月內，得以電子與紙本方式進行蒐集、處理及利用本人之個人資料(辨識個人者資料包含姓名、E-MAIL、電話、傳真、地址等)，其使用對象為行政院資通安全辦公室及其委辦單位，使用地區為中華民國境內。本人瞭解依法得就上開之個人資料行使個人權利，並瞭解不同意提供或要求停止蒐集、處理或利用以及刪除上開資料，將導致前述目的無法達成，有可能影響個人或公務資訊正確登錄與訊息傳遞。本人可依「個人資料保護法」第3條規定行使個資當事人權利，包含查詢或請求閱覽、製給複製本、補充或更正、停止蒐集、處理或利用及刪除等作業。 □本人 (請簽名)已詳閱並充分明瞭同意上述事項 □本人不同意上述事項