课件：肺栓塞鉴别诊断进修生讲课下.ppt

诊断：肺气肿，肺间质病 多发肺动脉狭窄闭塞（慢性感染所致） 肺动脉高压 病例2 杨某某，女，42岁，因发作性咳嗽，咳痰，胸痛，胸闷2月入院。 外院纤维支气管镜检查：左下肺基底段气管内见较多半透明胶冻样分泌物，左上肺及右肺未见异常。肺灌注显像提示左肺下叶无明显灌注，疑诊肺栓塞。 增强CT：未见肺栓塞征象。左下肺支气管近心段略扩张，远端基底端支气管管壁不规则增厚，管腔狭窄和闭塞，左下肺动脉及肺静脉闭塞，考虑为炎性病变所致。 UCG:基本正常。 血气分析基本正常。 心电图基本正常 肺灌注：左下肺部分基底段缺损 左下肺纹理少 诊断：左下肺动脉及肺静脉闭塞（慢性炎症所致） 秦桂花，女，既往有支气管扩张，气管炎史，因气短胸闷入院，外院仅做肺灌注检查发现灌注缺损就诊断肺栓塞，我院增强CT提示左下肺血管细小，左肺支气管扩张，考虑慢性炎症导致肺血管细小和闭塞。 病例3 肺灌注：左下肺缺损 如何鉴别肺栓塞与呼吸系统疾病（肺间质或肺实质病变）并发肺动脉高压？ 既往反复呼吸系统疾病史（肺炎、COPD、支扩等)。 重视呼吸系统查体（桶状胸、哮鸣音、Velcro音）。 重视胸片、血气分析和肺功能检查（往往这些简单检查即可明确诊断）。 警惕肺灌注的假阳性结果。 第五部分 结缔组织病与肺栓塞 多种结缔组织病（如系统性红斑狼疮、血管炎、白塞氏病、干燥综合征、抗磷脂抗体综合征等）可伴发肺血栓形成，甚至动、静脉血栓形成。 患者女性，35岁，因活动后气短7年，加重半月入院。 症状：7年前无明显原因出现左下肢肿痛，1月后出现活动后气短，当地医院诊断肺栓塞，左下肢深静脉血栓形成。一直坚持服用华法林抗凝治疗，但活动耐力仍然逐渐减退。近半个月来症状加重。近2年面部出现红斑。 婚育史：有过2次自然流产史；停经半年。 家族史：无异常 例1 血压100/70mmHg，呼吸20次/分。双肺清晰。心率66次/分，心律齐， P2亢进分裂，三尖瓣听诊区闻及Ⅲ/6收缩期杂音，颈部及脐周未闻及血管杂音。肝脾未触及，双下肢无水肿。 心电图：窦性心律，电轴右偏，右室肥厚 超声心动图：左心房、室不大，左室射血分数 50%，右房、室明显扩大，估测肺动脉收缩压60mmHg。 下肢血管超声提示左下肢深静脉陈旧性血栓。 体检 血常规：白细胞：5.57x109/L ，红细胞4.83x1012/L，血红蛋白155 g/L；血小板63x109/L。 甲状腺功能指标 ：正常。 尿常规：潜血+ ，余正常。 肝肾功能：正常。 乙肝、丙肝：阴性。 HIV：阴性。 CRP和血沉正常。 血气分析：pH 7.45, PaO2 73.5mmHg, PaCO2 30.4mmHg 实验室检查 两肺纹理重，左肺纹理较右肺稀疏，肺动脉段凸，右房室明显增大。 肺通气灌注扫描提示多发性肺血流灌注缺损，符合肺栓塞改变。 肺灌注 肺通气 肺血管增强CT 右房室明显增大，双侧肺动脉内可见多发充盈缺损。 抗双链DNA抗体：（+）1：10 抗核抗体：1：160 抗Sm：28/29kd 狼疮抗凝物：74.2sec (27.0-41.0sec) 补体C4 ：8.8mg/dl (12-36mg/dl) 抗心磷脂抗体阴性，抗RNP，抗Scl-70，抗J0-1、抗SSA、抗SSB抗体均阴性；补体C3正常；免疫球蛋白G、免疫球蛋白A 正常。 由于考虑到患者年轻且未发现静脉血栓形成的易患因素，因此有必要进一步查找血栓形成的原因：补充免疫学检查 病史特点： 1.年轻女性，无明显诱因出现静脉血栓栓塞。 2.自然流产史。 3.血小板减少。 4.患者近2年出现面部红斑。 5.相关免疫学指标异常。 对于一个无明显诱因出现静脉血栓栓塞的患者（特别是年轻患者）要进一步查找血栓形成的原因（如结缔组织病、凝血和抗凝血因子异常等），以便得到更彻底的治疗。该患者在抗凝基础上加用激素等免疫抑制剂治疗，症状明显改善。 最后诊断：系统性红斑狼疮（协和医院诊断），慢性血栓栓塞性肺动脉高压，深静脉血栓形成 对于一个肺栓塞患者诊断思维 明确肺动脉内血栓是否存在 找到血栓来源（深静脉系统） 明确血栓形成的原因 （内因：遗传、凝血或纤溶机制异常） （外因：继发其他系统性疾病） 谢 谢 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析 * * 病例2 患者男性，45岁，因活动后胸闷、气短2年，加重20天入院。患者于2年前出现活动后胸闷、气短，并进行性加重，近半年出现纳差，明显消瘦。外院超声心动图提示肺动脉栓塞。 动脉血气：pH 7.5，PCO2 31.2mmHg，PO2 61.4mmHg，HC