课件：甲亢药物治疗.ppt

若TRAb正常，TSH有上升趋势，则减甲巯咪唑至5mg /日，维持1年左右，总疗程1.5~2年，停药前可再减半量 2.5mg /日 3个月→ 2.5mg qod 3个月，优甲乐做相应调整 疗程越长，缓解率越高，复发率越低 。 浸润性突眼者长期小剂量维持 何时加L-T4(优甲乐) 有浸润性突眼者T3 T4(FT3 FT4)正常即可加25ug /日。 若甲巯咪唑10mg /日，1~2月后， TRAb仍高(或尚未出结果)，而TSH有升高趋势(最好维持在1~2uIu/ml)， 则加优甲乐（或优甲乐加量）以保持足以抑制TRAb的甲巯咪唑10mg /日。甲巯咪唑5mg /日维持阶段，若TSH有上升趋势，则加优甲乐（或优甲乐加量）以保证足够时间的维持量。 药物性甲减时如何处理 若TSH轻度升高，减甲巯咪唑至10mg /日(不管原来多大剂量)，加优甲乐 25μg /日 若TSH 50uIu/ml 左右，停甲巯咪唑1周，同时服优甲乐 50μg /日，1周后甲巯咪唑10mg /日，优甲乐 25μg /日 若TSH 100uIu/ml 左右或更高，停甲巯咪唑2周左右，同时服优甲乐 50μg /日，2周后甲巯咪唑10mg /日，优甲乐 25μg /日 以上情况均在一个月后查甲功及TRAb，以调整剂量 停药后1年内易复发，年轻人约80%，老年人约20%，平均约50% 停药1月后复查，若甲功正常，则以后每2~3个月复查一次，直至一年。 若患者疗程不够，又停药一段时间，则： 1. 停药1月以上，若甲功正常， TRAb阴性，继续停药观察；若甲功升高和/或TRAb阳性，则相应抗甲亢治疗。 2. 停药不足1月，则继续用停药前剂量，约1月后复查甲功，继续这个疗程。 ATD治疗期间应密切观察指标 每周一次白细胞总数及分类计数WBC+DC (咽痛、发热随时查) 初发病人用药后2~3月、复发病人用药后2~3周易WBC减少(粒细胞减少) 以后可酌减次数（2~4周） 每1~2周查一次肝功 约3周时转氨酶易升高以后可酌减次数（2~4周） 每1个月查一次甲功（必要时2周查一次） ATD治疗的主要不良反应 1、白细胞/粒细胞减少症 2、肝损 3、血管炎 白细胞减少（leukopenia)4.0×109/L 中性粒细胞减少（neutropenia) 2.0×109/L 轻度 2.0-1.0×109/L 中度 0.5-1.0×109/L 粒细胞缺乏症（agranulocytosis) 重度 0.5×109/L 发生率：巴西报告389例中4例,国产他巴唑3-6%,赛治0.3%,PTU0.6% 潜伏期：23-60天 Cooper等复习文献中，50例粒缺 平均发生在1.6±1月 只有2例在 第4个月 突然发生，无法预测，这段危险期，即使定期检测 血象也不能及时识别。 告诉病人，如出现咽炎、发热，立即停药就诊。 剂量依赖性，40mg/d 较40mg/d,发生率增加8.6倍。 粒细胞缺乏症 1.白细胞减少通常情况下不需停药，减少MMI剂量，加用升白细胞药多可纠正。 2.治疗前粒细胞的减少，因Graves甲亢本身皆可以引起粒细胞减少。此类情况使用ATD后，粒细胞不但不会减少，反而会逐渐升高。 3.为了避免粒缺发生，应在治疗的第一个月内，每周查白细胞1次。如WBC4000加用升白药，3000或中性1500需停药观察。 治疗(一) 治疗(二) 1.停药(PTU,MMI) 2.抗感染 3.细胞集落因子 4.丙球 5.地米 6.对症 粒细胞缺乏 ATD致肝损害的临床表现 亚临床肝损害 无症状，ATL在正常上限3倍以内 显著肝损害 Cooper报道0.5% 另有报告 PTU 1% PTU以肝细胞坏死为主 MMI以肝细胞或/和胆小管淤胆为主 用药后3个月内发生，最早1天，最长1年后 * ATD致肝损害的诊断 — 用药前肝功正常 ，用药后肝功异常 用药前肝功异常，用药后进行性加重 — 排除法: 1、临床及实验室检查有肝损害的证据； 2、肝损害在用药之后发生； 3、无肝炎病毒感染的血清学证据； 4、无导致肝损害的全身因素存在如休克、中毒等； 5、无慢性肝病、未服已知的肝损害药物； 6、停药后肝功能好转或恢复； * ATD致肝损害的机制 机体异质性反应，及免疫介导的肝细胞损伤或变态反应 药物中毒 PTU活性代谢产物的肝毒性 药物→