课件：结甲诊疗指南.pptVIP

(2)原发性淋巴系统恶性肿瘤：有霍奇金氏病、非霍奇金氏淋巴瘤等。是来自淋巴组织恶性增生的实体瘤，多见于男性青壮年。临床表现为淋巴结肿大，而以颈部淋巴结肿大最为多见，继而可伴有多组淋巴结肿大(如腋淋巴及腹股沟淋巴结)和肝脾肿大，纵隔及肠系膜淋巴结也可累及。颈部淋巴结肿大开始多为单个，以后为多个，且相互融合；一般质地为柔软之中有实质感；早期各淋巴结间界限清楚，但后期多融合成巨大肿块，淋巴结间的界限消失，且侵犯皮下及皮肤。随着淋巴结肿大伴有发热、消瘦、盗汗、乏力、胃纳减退等全身症状，白细胞数正常或偏低。 (4)转移性颈部恶性肿瘤：颈部淋巴结常是头颈原发癌转移的第一站，临床上表现为淋巴结肿大且质地坚实，首先多出现在与原发灶相近的淋巴回流区，如鼻咽癌及口咽癌多先转移于颈上深部淋巴结；喉癌及喉咽癌则先转移于颈中深部淋巴结(颈动脉分叉处)；鼻腔鼻窦癌多先转移于领下淋巴结。一般先有同侧转移，后发生对侧转移，也有一开始就出现对侧转移或两侧转移的。开始为单个淋巴结肿大，随着病变的进展，逐渐累及多个淋巴结，并沿着淋巴引流途径逐渐向远处淋巴结扩展。 颈部淋巴结也是除头颈部以外的全身其他器官原发癌转移站，如胃、肺、肠、乳腺、食管及宫颈癌等，晚期常有颈下深部及锁骨上淋巴结转移，这种转移癌所致的淋巴结肿大坚实、固定。 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析 * * ⑵甲状腺腺叶切除术： 其手术适应症为①结节性甲状腺肿病变主要位于一侧腺叶内，患侧腺体无法保留正常腺体者；②结节性甲状腺肿位于一侧腺体，且患侧怀疑伴有甲状腺癌者。 ⑶甲状腺次全切除术： 结节性甲状腺肿病变位于双侧甲状腺内，可以保留部分正常甲状腺组织者。 ⑷甲状腺肿块切除术： 单发的结节性甲状腺肿可行肿块摘除术，术中应注意对肿块周围腺体和对侧甲状腺的探查。 术中应常规行冰冻病理检查，一旦发现伴有甲状腺癌，应按照甲状腺癌处理：切除同侧腺体、峡部和清扫中央区淋巴结(中央区淋巴结清扫术的范围上界至甲状软骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，包括气管前、气管旁、喉前（Delphian）淋巴结等 )，避免二次手术。 术后随访原则 为避免复发，建议术后小剂量口服L-T4（50～100ug），每3～6月随访一次（包括体检、甲状腺和颈部B超、甲状腺功能），为减少不必要的副作用，应在随访中根据甲状腺功能来调整L-T4剂量。如临床考虑恶性可能，应加做TG及颈部CT检查（平扫＋增强）。 4．放射性I131治疗： 治疗指征：对于结节性甲状腺肿术后复发且仍需进一步治疗的患者，为避免严重手术并发症，可改行放射性I131治疗。对于不愿接受手术或无法耐受手术的巨大结节性甲状腺肿、结节性甲状腺肿伴有甲亢者也可选择放射性I131治疗。 结节性甲状腺肿临床路径 一、结节性甲状腺肿临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为结节性甲状腺肿行甲状腺（部分、次全、全）切除术 （二）诊断依据： 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 病史：颈部肿物； 体格检查：触诊发现肿物随吞咽移动； 实验室检查：甲状腺功能； 辅助检查：超声检查； 鉴别诊断：必要时行甲状腺核素扫描、ECT、CT（排除胸骨后甲状腺肿及甲状腺癌的证据）检查。 （三）选择治疗方案的依据: 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 甲状腺肿物造成气管压迫症状；可疑恶变；伴随甲亢表现；影响外观； 患者的全身状况良好，无手术禁忌证； 征得患者同意。 （四）标准住院日为≤10 天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD10：E04.902结节性甲状腺肿疾病编码； 年龄 ≤ 70 岁； 需要进行手术治疗； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 对具有甲状腺功能亢进、甲状腺癌变可能等病情复杂的病例，不进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-4天，所必须的检查项目 : 1. 血常规、尿常规； 2. 甲状腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等； 3．肝功能、肾功能、凝血四项； 4．感染疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 5. 胸部X光片与颈部X光片； 6. 心电图； 7．甲状腺超声检查； 8．声带功能检查； （七）预防性抗菌药物选择与使用时机 1．按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 2．无特殊情况，术前2小时至30分应用预防性抗菌药物，术后24小时停用预防性抗菌药物（抗生素应用率≦30%）。 （八）手术日为住院第 2-5天（依术前准备完成情况而定）。 麻醉方式：颈从阻滞麻醉或全麻； 手术方式：甲状腺（