课件：复旦内科新理论新技术糖尿病.ppt

* 我们可以看到，各种胰岛素其作用时间与达峰时间都有所不同。 2型糖尿病第二大致病机理是胰岛素分泌缺陷。在很多慢性疾病中，如代谢综合症，都有胰岛素抵抗。只有病人β细胞分泌功能发生缺陷时，即β细胞不能因胰岛素效应降低而代偿性分泌足够的胰岛素来克服胰岛素的敏感性降低，才出现2型糖尿病，这十分重要。β细胞分泌胰岛素有两个时相：第一时相是胰岛素分泌在静脉注射葡萄糖几分钟就出现，持续时间比较短，峰值较低，但非常重要。因为第一时相出现使肝糖输出被抑制，并为第二时相胰岛素大量分泌起“点火”与发动的作用。2型糖尿病人的第一时相反应减弱甚至消失。胰岛素分泌缺陷在第二时相可大致分为两个阶段：第一阶段胰岛素分泌相对不足，还可勉强代偿，其分泌量与正常人差不多甚至还高些，分泌高峰延迟，此时病人血糖明显升高。正常人血糖升高后，胰岛素分泌很快增加。此阶段2型糖尿病病人虽表面上看来胰岛素有一定分泌量，但对其当时的高血糖状态，其胰岛素量是远远不足，故发生了2型糖尿病。第二阶段胰岛素分泌绝对不足，此时β细胞织功能接近衰退，由部分代偿发展为完全失代偿阶段。胰岛素分泌缺陷的病因有：遗传因素、环境因素。 这是诺和锐的分子结构图,它是有门冬氨酸替代人胰岛素B28的脯氨酸而形成的生物合成的人胰岛素类似物。 以下着重介绍诺和灵系列人胰岛素的种类。 首先是短效胰岛素－诺和灵R，又叫中性可溶性胰岛素，是诺和灵人胰岛素系列里起效最快、作用时间最短的一种。主要针对每餐后的高血糖，每天需要3次或更多次注射。正常情况下它应是无色透明的澄清溶液，可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴。诺和灵R有瓶装和笔芯两个规格，瓶装的浓度是40iu/ml，每瓶是10ml，共400iu。笔芯的浓度是100iu/ml，每瓶是3ml，共300iu。 要注意笔芯胰岛素的浓度是瓶装胰岛素的4倍，千万不能用普通注射器抽取笔芯胰岛素重的液体直接注射到人体中，会产生低血糖反应。 这是白蛋白结合的胰岛素类似物detemir的结构 这个类似物是在B29位赖氨酸结合酰化的脂肪酸，称作十四烷酸，也叫豆蔻酸，也是通过对29位氨基酸做改变来达到目的，因为29位氨基酸对胰岛素活性没有影响，所以不会影响胰岛素的降糖效果。 This is the structure of insulin detemir which is an albumin binding insulin analogue. In this analogue the amino group of lysine B29 has been acylated by a fatty acid, namely tetradecanoic acid also known as myristic acid. It will become available in Schwitzerland the day after to-morrow and in Western Europe later this year. 来得时?是B31-B32-精氨酸人胰岛素， 在B链的C端加上两个精氨酸（正电荷），使等电点由天然胰岛素的5.4变为7.0，使得分子溶解在瓶内微酸的环境下 (pH 4)，但在皮下组织的中性pH环境下，形成了细小的沉淀，六聚体分解为二聚体和单体的时间延长，从而能注射一次作用24小时 在A21位置天门冬氨酸为甘氨酸替代，以使其具有良好的稳定性 健康人注射NPH后的葡萄糖输注率于4-8小时达到峰值，然后迅速下降，作用时间可维持12-14小时。 而glargine?的起效时间更慢，随后是相对稳定的活性平台期。 这是来得时与NPH相比的作用曲线。在1型糖尿病患者中利用葡萄糖钳夹技术，通过测定葡萄糖的输注率来反映胰岛素的作用。 与NPH在注射后4－6小时有一个明显的峰值相比，来得时注射后约2－3小时达到一个稳定的作用，并具有平稳、无峰值的特点。 与NPH作用时间约14－16小时相比，来得时注射一次就能维持24小时的作用。 来得时的这种平稳、无峰值，注射一次维持24小时的作用特点，能很好地模拟生理性基础胰岛素的分泌。 甘精胰岛素的作用能维持24小时，而且没有峰值，能稳定地控制血糖。因此甘精胰岛素可作为理想的24小时基础胰岛素。 ■ 1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗 ■ 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗 ■ 对新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物 ■ 在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明