门诊特殊治疗方案登记表.DOCVIP

门诊特殊治疗方案登记表 姓 名 　 身份证号 　 参保人员所在单位 　 确诊疾病 　 经治医生写出此次详细治疗方案,包括治疗或用药的名称、剂量、治疗计划。 　 　 　 　 医生签章： 　 　 本次治疗周期 从 年 月 日开始---到 年 月 日为止 医保办意见： 　 　 　 　 　 　 医保局意见： 　 　 　 　 　 　 　 ※※※注意※※注意※※注意※※注意※※注意※※※ 参保人员注意阅读本表格反面的《门诊特殊治疗规范》 门诊特殊治疗管理规范 1、门诊特殊治疗包括肾移植术后抗排异用药、肾透析和癌症门诊放化疗。可以随时申报资格。 2、申报门诊特殊治疗需要携带相关住院的病历复印件、医保卡原件、医生提出的近期治疗方案，并按要求写在登记表上。 3、医生的治疗方案必须由三级甲等医院的医生出具。恶性肿瘤放化疗每次治疗周期审批不超过三个月。 4、肾移植术后抗排异用药报销的范围是目录内抗排异药品、环孢A浓度化验、肾功、肾彩超。 5、肾透析报销的范围是透析费的费用。 6、癌症患者在门诊进行放疗和化疗期间可使用免疫增强药物、激素类药物，单纯中药治疗不予报销。 7、癌症放化疗间歇期所进行的常规检查发生的费用，全部使用个人帐户支付。个人帐户不足，现金支付。 8、癌症放化疗报销时间为每月月末可根据治疗方案最后审批日期灵活申报，将相关材料（处方、财务收据、登记表）交给社保办统一上报省医保局。在定点医院门诊、指定的定点药店就医购药必须用“医保卡”（识别身份、上传数据）。否则发生的费用不予报销。 9、治疗方案必须写清这次治疗的用药名称或放疗的名称、剂量、治疗方案、起止时间、并有经治医生的名章。处方必须是经治医生开方、不能由其他科（非对症科室）医生开具或后补处方。一经查实，取消资格并追究法律责任。 10、本表格上报省医保局之前，需由医院医保办主任，根据相应的要求核准签字后生效。对于医生书写不规范，各项内容含混不清的医保办主任应当返回给经治医生重新书写。