课件：腹腔镜胆囊切除术相关并发症.ppt

其他：大网膜损伤出血、大血管损伤出血等。 大网膜出血一般行电凝或施夹即可止血。大血管损伤主要见于从脐部置入Trocar时置入过深，误伤腹主动脉主干或者分叉部而发生凶猛出血，这种危急情况须立即剖腹救治 2019 - * 胆管损伤 胆囊切除术问世以来，胆管损伤就一直是肝胆外科的一个重大课题。与传统手术相比胆管损伤率明显增加（剖腹0.1﹪，腹腔镜0.2﹪-0.5﹪） 2019 - * 胆管损伤的原因 一般认为有三个方面的因素：（1）解剖因素，胆囊管存在各种变异，过短、过长、过粗，过短过粗时易将胆总管误认为胆囊管而误伤，胆囊管过长，与胆总管并行时也容易误伤，胆囊管汇入肝总管的角度和方向并不恒定，也易造成肝总管的损伤；副肝管出现率10-20﹪，副肝管的开口越接近于胆囊管开口越容易被误伤。 2019 - * （2）病理学因素：慢性胆囊炎致三角区解剖层次不清，肝总管与增厚的炎症壶腹部贴近；胆管因慢性炎症组织牵拉移位，其他特殊情况如Mirizzi综合征。 （3）医源性因素：术者经验不足，或者盲目自信，警惕性差；设备落后图像不清致术者判断困难；肝门区出血时盲目电凝止血误伤胆管。 2019 - * 胆管损伤的类型 目前对胆管损伤分类尚无全面且系统的标准。2007年有香港学者Lau, WY提出以下分型 1型: 胆囊残端或胆囊床上小胆管胆漏 2型: 部分胆总管 /肝总管壁损伤无 ( 2A )或有 ( 2B)组织缺失 3型: 胆总管/肝 总管横断无 ( 3A )或有( 3B)组织缺失 4型: 左/右肝管或 段胆管损伤 无 (4A)或有 ( 4B)组织缺失 5型: 与血管损伤相关的胆管损伤 2019 - * 2011年3月昆明医学院唐继红等提出了另一种胆管损伤分型方法 Ⅰ型：细小裂口、部分管壁缺损或离断 1/3 胆管周径 Ⅱ 型：离断 1/3 胆管周径 Ⅲ型：完全横断。 Ⅲa：胆管缺损长度 ＜2 cm ，Ⅲb 型：胆管缺损长度 ≥2 cm Ⅳ型：左右肝管汇合部损伤、累及左右肝管及三级以上胆管的损伤，伴或不伴有血管损伤 2019 - * 胆管损伤的特点 位置高、范围广、发现迟、修复难 位置高就是损伤往往深入肝门；范围广是指电刀灼伤范围较大；发现迟指胆管损伤仅有30﹪在术中发现，大部分在术后被发现，常表现迟发性胆漏和迟发性狭窄；修复难指胆道重建技术要求高，修复后容易失败 2019 - * 胆管损伤的后果  胆漏、胆汁性腹膜炎、腹腔脓肿。 胆管狭窄、梗阻性黄疸、复发性胆管炎、胆汁性肝硬 化 2019 - * 2019 - * 胆管损伤修复的时机 术中发现的胆道损伤应力求当次手术解决，因为这是胆道修复的最佳时机，需要术者有丰富的胆道整形修复经验，必要时请上级医院会诊，切忌草率处理关腹，应该尽可能等待有经验的胆道外科医生的到来 失败的首次修复手术会带给患者二次甚至三次、四次手术，以及反复发作的胆管炎、胆管狭窄甚至胆汁性肝硬化，使患者的生存质量下降甚至是付出生命的后果 2019 - * 术后发现的胆道损伤已错过了胆道修复的最佳时机。此类患者手术时机的选择是一个争议颇多的问题，一般认为延期修复（6周以后）可获得理想的治疗效果。但近年有人认为早期修复（4周以内）甚至术后早期修复（3天以内）可获得同样的效果并显著缩短病程。无疑术后腹膜炎的控制、肝功能的保护是一个很重要的前提。 2019 - * 英国学者Stewart L等2009年一项研究显示胆管损伤的修复成功依靠彻底地清除腹腔感染、完善的胆道造影、手术技术高且有经验的胆道外科医师，若具备这些条件，任何时间修复都能获得满意的效果。 2019 - * 胆管损伤的手术方式 胆管损伤的确定性手术方法有两类： 一、保留oddi括约肌功能的各种胆管重建修复手术，如胆管缝合术、胆管对端吻合术、带血管蒂的组织瓣修复术等 二、不同高度的胆管空肠Roux-en-y吻合术。其共同的目标是恢复胆流，纠正病理紊乱。 2019 - * 两种方式共同目标是恢复胆流、纠正紊乱 胆道重建术因保留了oddi括约肌功能更符合生理要求 胆肠吻合术术后不易发生胆管狭窄，但存在返流性胆管炎、胆肠蠕动生理功能紊乱等不良影响 2019 - * 术中发现的胆管损伤处理 1、对于术中发现的胆总管、肝总管侧壁小破口，只要胆管组织血供良好即可以5-0可吸收线直接缝合，不必T管引流 2 、对于肝总管、胆总管有较大的破损而无管壁缺失者可在修剪破口后植入合适口径的T管后缝合管壁 2019 - * 3、对于肝总管、胆总管横断伤者，若无组织缺失可行对端吻合和T管引流；若有管壁缺损在1.5cm以内可适当游离两断端后直接吻合，内置T管引流，若吻合口张力大可行Kocher切口使十二指肠降部及胰头部向肝门部上移，若吻合口张力仍大，则可