应用HFMEA法促进肝素钠注射液在儿童用药中的安全管理Δ-中国药房.PDFVIP

·药房管理· 应用HFMEA 法促进肝素钠注射液在儿童用药中的安全管理Δ ＊ # 赵 杰 ，张冠东，薛智民，杨 钰，高燕飞，韩 燕，赵瑞玲（山西省儿童医院药剂科，太原 030013） 中图分类号 R95 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2017）34-4834-05 DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.34.21 摘 要 目的：促进肝素钠注射液在儿童用药中的安全使用。方法：应用医疗失效模式与效果分析法（HFMEA ），通过文献检索、 问卷调查、实地考察等方法，筛选肝素钠注射液在儿童用药过程中的失效模式，并针对这些失效模式制订防范策略并实施，再通过 比较实施前、后差错率和风险优先级数（RPN ）值评分评价实施效果。结果：通过RPN 值评分共获得5项需立即干预的肝素钠注射 液用药风险点，包括处方开具时肝素钠注射液给药剂量错误、药品调剂时药师不清楚肝素钠注射液用量的计算方法、护理给药时 未执行输注前双人核对流程等。经制订并实施相应的防范策略后，肝素钠注射液相关差错由实施前的8例减少到1例，差错率由 3.76％降低到0.51％（P ＜0.01）；5项失效模式的