课件：急性循环衰竭共识解读.pptVIP

* 乳酸清除率的预测价值 * 早期监测乳酸水平指导临床  显著改善患者预后 监测乳酸指导治疗组的死亡率与未监测乳酸的对照组相比显著降低： 院内死亡率风险比：0.61 (0.43–0.87)，P=0.006； ICU死亡率风险比：0.66 (0.45–0.98)，P=0.037 每隔2~4小时动态监测血乳酸水平不仅可以排除一过性的血乳酸增高，还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改善情况 监测乳酸水平指导治疗组 未监测乳酸水平的对照组 结束ICU治疗的累积概率 入组研究后的天数 P=0.002 乳酸水平指导治疗组可以更早缓解离开ICU 1.中国医师协会急诊分会. 急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识. 2. Jansen TC, et al. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 752-761. 持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对急性循环衰竭（休克）的早期诊断、指导治疗及预后评估具有重要意义 SOFA评分——预测脓毒性休克患者死亡率 明确诊断为脓毒性休克时，应进行SOFA评分并动态监测。 SOFA评分对脓毒性休克患者预后评估准确性高于APACHE Ⅱ评分。 急诊入院72小时内SOFA的变化值与脓毒性休克患者的院内死亡率呈线性关系。 SOFA评分联合血乳酸可进一步提高预后评估准确性，显著优于单一指标。 基线血乳酸：0.79 SOFA+血乳酸：0.82 SOFA：0.75 灵敏度 1- 特异性 脓毒性休克患者28天死亡率的曲线下面积 Chen YX, et al. Am J Emerg Med 2014; 32: 982-986. Sequential Organ Failure Assessment （SOFA）评分 器官系统 检测项目 1 2 3 4 得分 呼吸 PaO2/FiO2(mmHg) 300-400 200-300 100-200 100 呼吸支持（是/否） 是 是 凝血 血小板（10^9/L） 100-150 肝 胆红素（umol/L） 20.5-32.5 34.2-100.9 102.6-203 205 循环 平均动脉压(mmHg) 70mmHg 多巴胺(ug/kg.min) =5 5 15 肾上腺素(ug/kg.min) =0.1 0.1 去甲肾上腺素(ug/kg.min) =0.1 0.1 Dobutamine（是/否） 是 神经 GCS评分 13-14 10-12 6-9 6 肾脏 肌酐（umol/L） 110-170 171-299 300-440 440 24小时尿量（ml/24hr） 500 200 备注 1.每日评估时采用每日最差值；2.分数越高，预后越差 * SOFA评分 APACHE Ⅱ评分——预测脓毒性休克患者死亡率 APACHE Ⅱ评分对患者总体病情进行初步评估： 计算结果以0.5为界，0.5以下为预测死亡，0.5以上为预测存活 APACHE Ⅱ评分与患者死亡率之间具有显著相关性 APACHE Ⅱ评分与血乳酸的预测曲线几乎重合，两者的AUC（曲线下面积）无差异（P=0.41） 血乳酸 血乳酸 血乳酸 基线血乳酸 参考线 Wacharasint P, et al. Shock 2012; 38: 4-10. 灵敏度 1- 特异性 主要内容 一、背景概述 二、病理生理机制 三、早期识别及诊断 四、临床治疗 急性循环衰竭（休克）的治疗目标 推荐意见6： 急性循环衰竭（休克）治疗最终是为了改善氧利用障碍及微循环，恢复内环境稳定。(9.30±0.86) 治疗原则 基于病理生理的个体化治疗 SOSD 目标导向——指标监测 容量状态 SOSD原则 Vincent JL, De Backer D. N Engl J Med. 2013 Oct 31;369(18):1726-34. 急性循环衰竭（休克）治疗的4个分期 容量状态 SOSD原则 Vincent JL, De Backer D. N Engl J Med. 2013 Oct 31;369(18):1726-34. 急性循环衰竭（休克）治疗的4个分期 复苏阶段 优化阶段 稳定阶段 清除阶段 严重的低血压组织灌注不足，迅速纠正低血压快速输注液体如果经输注大于30ml/kg晶体液后低血压状态仍持续存在则开始启用血管活性药物和血流动力学监测 组织灌注不足需血管活性药物维持MAP 改善心输出量和氧输送 评估容量反应性 有反应可行补液试验 无反应者应避免补液试验 无组织低灌注证据 循环稳定或血管活性药物减量 维持液体平衡或负平衡 限制补液 无组织低灌注证据不需要血管活性药物至少12小时 获得液体负平衡 应用利尿剂 如需要则C