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- 2019-04-06 发布于广东
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课件:急性心肌梗死诊治.ppt
后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考,实际情况实际分析 斑块是心血管事件的核心病理基础。斑块有稳定和不稳定之分。不稳定斑块象“皮薄馅大的饺子”,脂质核心大,表面的纤维帽较薄,容易发生破裂,是隐藏在血管内的“不定时炸弹”。斑块破裂时,脂质进入血管腔,引发凝血反应形成血栓,血栓使管腔狭窄,导致不稳定心绞痛、急性心肌梗死,严重者可导致猝死。 稳定斑块纤维帽较厚,不易破裂,但斑块体积会不断增大,使管腔逐渐狭窄,导致稳定性心绞痛。 * * 3、急性肺动脉栓塞:肺动脉大块栓塞常可引起胸痛,气急和休克,但有右心负荷急剧增加的表现,如右心室急剧增大,肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进,三尖瓣区出现收缩期杂音等,发热和白细胞增多出现也较早,心电图示电轴右偏,Ⅰ导联出现S波或原有的S波加深,Ⅲ导联出现Q波和T波倒置,aVR导联出现高R波,胸导联过渡区向左移,左胸导联T波倒置等,与心肌梗塞的变化不同,可资鉴别。 4、急腹症:急性胰腺炎,消化性溃疡穿孔,急性胆囊炎,胆石等,病人可有上腹部疼痛及休克,可能与急性心肌梗塞病人疼痛波及上腹部者混淆,但仔细询问病史和体格检查,不难作出鉴别,心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。 5、主动脉夹层:分离以剧烈胸痛起病,颇似急性心肌梗塞,但疼痛一开始即达高峰,常放射到背,肋,腹,腰和下肢,两上肢血压及脉搏可有明显差别,少数有主动脉瓣关闭不全,可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫,X线胸片,CT,超声心动图探测到主动脉壁夹层内的液体,可资鉴别。 四、治疗要点 治疗 一般治疗 对症处理 心肌再灌注 其他治疗 恢复期处理 心梗的紧急就诊 时间就是心肌,心肌就是生命 发病数小时内死亡风险最高 冠脉开通越早,效果越好 一般治疗:休息、吸氧、监护。 对症治疗 1、镇静止痛:吗啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注,硝酸甘油0.3-0.6mg含服。 2、治疗心衰:24小时内不宜用洋地黄。 (2)消除心律失常:室性立即用利多卡因;室颤除颤;心率慢用阿托品;高度A-VB起搏。 (3)休克:按常规处理。慎用硝酸甘油 (1)溶栓治疗:起病12h内用纤溶酶激活剂。 (2)冠状动脉介入治疗(PTCA)。 (3)冠状动脉搭桥术。 对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查,描记18导联心电图(常规12导联加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R)并进行分析,对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术(PTCA)。 心肌再灌注 心肌再灌注-溶栓 时间:起病12小时内 原理: 纤溶酶原 纤溶酶 血栓溶解 冠脉再通 药物:尿激酶(UK)、链激酶(SK)、重 组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA) 给药途径:静脉或冠脉内给药 副作用:出血 溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血,用药后注意观察并记录溶栓效果及皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情况,尤其是脑出血。记录出血程度及出血量。 溶栓治疗的适应证 (1)发病12 h以内,发病至PCI时间延迟大于120 min,无溶栓禁忌证(Ⅰ,A); (2)发病12~24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV,或血液动力学不稳定的患者,若无直接PCI条件,溶栓治疗是合理的(Ⅱa,C); (3)计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗(Ⅲ,A); (4)ST段压低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高)不应采取溶栓治疗(Ⅲ,B); (5)STEMI发病超过12 h,症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗(Ⅲ,C)。 溶栓治疗的禁忌症 绝对禁忌证包括: (1)既往脑出血史或不明原因的卒中; (2)已知脑血管结构异常; (3)颅内恶性肿瘤; (4)3个月内缺血性卒中(不包括4.5 h内急性缺血性卒中);(5)可疑主动脉夹层; (6)活动性出血或出血素质(不包括月经来潮); (7)3个月内严重头部闭合伤或面部创伤; (8)2个月内颅内或脊柱内外科手术; (9)严重未控制的高血压[收缩压180 mmHg和(或)舒张压110 mmHg,对紧急治疗无反应]。 相对禁忌证包括:(1)年龄≥75岁;(2)3个月前有缺血性卒中;(3)创伤(3周内)或持续10 min心肺复苏;(4)3周内接受过大手术;(5)4周内有内脏出血;(6)近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺;(7)妊娠;(8)不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变;(9)活动性消化性溃疡;(10)正在使用抗凝药物[国际标准化比值(INR)水平越高,出血风险越大]。 尿激酶:我国应用最广的溶栓剂,150万U于30min内静脉滴注,配合肝素皮下注射7
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