国家认定企业工业设计中心-四川经信委.DOCVIP

PAGE 8 附件3 四川省省级工业设计中心 申 请 表 (工业设计企业) 工业设计企业名称（盖章）： 所属地区： 填报日期： 年 月 日 四川省经济和信息化委印制 填 表 须 知 1.填写本申请表应确保所填资料真实准确。 2.本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。 3.本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。 4.所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。 企 业 声 明 1.本企业自愿向省经济和信息化委提出省级工业设计中心申请。 2.本企业自愿遵守省经济和信息化委《四川省省级工业设计中心管理办法》及相关文件规定。 3.本企业自愿提供省级工业设计中心的审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。 4.本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。 申请企业法人代表（签名）： 年 月 日 工业设计企业情况（一） 单位：万元、个、% 工业设计企业名称 企业地址 基本情况 成立时间 注册资本 资产总额 职工人数 所有制性质 信用等级 企业是否属于 □上市企业 □高新技术企业 主要服务领域 人员构成 管 理 人 员 人员 姓名 职务 联系电话 负责人 联系人 专业人员 工业设计从业人数 其中：本科及以上学历人员数及占比 具有技师（高级技师）职业资格的人员、高级专业技术职务人员数及占比 近两年主要指标 20 年 20 年 两年总额 经济指标 公司营业收入 其中：工业设计服务收入 及占比 利税总额 利润总额 工业设计成果 工业设计项目完成数 承担服务外包项目数 其中:承担国外项目数 专利数(申请/授权) 其中:实用新型(申请/授权) 外观设计(申请/授权) 版权及其他著作权(申请/授权) 工业设计企业情况（二） 单位：万元、% 设计成果获奖情况 获奖作品 奖项名称 获得时间 授奖部门(或机构) 设计作品发表情况 发表作品 发表时间 发表杂志（或媒体） 主要设计成果 项目名称 客户企业 完成交付时间 设计成果产业化及效果 主要硬件设施 仪器设备名称 台（套）数 价值 设备完好率 使用情况 主要软件 软件名称 数量（套） 价值 使用情况 备注 从事工业设计人员名单（列出10名） 姓名 年龄 学历 职业资格/技术职务 联系电话 工业设计企业情况（三） 企业运营等有关情况 重点是企业现在的组织体系、运营模式、产学研合作及专业人员培训等有关情况 今后两年目标与规划情况 重点是企业今后两年创新建设、有效投入、设计成果等主要指标，和组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划和措施等情况 规划如何发挥省级工业设计中心引领带动作用、宣传推广先进经验，协助地方主管部门、相关机构推动工业设计发展，参与开展行业及地方性的工业设计相关活动等。 工业设计企业情况（四） 工业设计团队带头人及主要成员情况 基本情况 姓 名 性 别 出生年月 国 籍 公司职务 联系电话 职称学历 专业职称 学历、学位 （毕业院校及专业） 工作经历及成绩 从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩 注：本表由工业设计团队带头人及2-3位主要成员填写