局部解剖学（三十二）脊柱区.docVIP

（三十二）脊柱区 1． 脊柱区的层次解剖 脊柱区由浅入深有皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌层、血管神经等软组织和脊柱、椎管及其内容物等结构。 浅层结构的特点 ①皮肤：厚而致密，毛囊和皮脂腺丰富。 ②浅筋膜：厚而致密，有较多脂肪，并通过结缔组织纤维束与深筋膜相连。 ③皮神经：各分区的皮神经均来自同名部位脊神经的后支。如：项区来自颈神经后支，其中较粗大的皮支有枕大神经和第3枕神经的后支（分别来自第2、3颈神经的后支）。胸背区和腰区来自胸、腰神经后支的分支。其中臀上皮神经（第1-3腰神经后支的外侧支）在腰部急剧扭转时，易被拉伤。骶尾区来自骶、尾神经后支的分支。其中第1-3骶神经后支的分支组成臀中皮神经。 ④浅血管：浅动脉主要有枕动脉、颈浅动脉、肩胛背动脉（项区）、肋间后动脉、胸背动脉（胸背区）、腰动脉、肋下动脉（腰区）及臀上、下动脉（骶尾区）的分支。各动脉均有伴行静脉。 2、深筋膜的特点 项区的深筋膜分为浅、深二层，浅层覆盖在斜方肌表面，深层在该肌的深面，称项筋膜。胸背区和腰区的深筋膜也分浅、深层，浅层位于斜方肌和背阔肌的表面；深层较厚，称胸腰筋膜，包裹竖脊肌与腰方肌，在腰部明显增厚，可分前、中、后三层。骶尾区的深筋膜较薄弱，与骶骨背面的骨膜相结合。 胸腰筋膜：在胸背区较为薄弱，覆于竖脊肌表面，向上续项筋膜，内侧附于胸椎棘突和棘上韧带，外侧附于肋角，向下至腰区增厚，并分为前、中、后三层。后层覆于竖脊肌后面，与 背阔肌和下后锯肌腱膜愈着，向下附于髂嵴，内侧附于腰椎棘突和棘上韧带，外侧在竖脊肌外侧缘与中层愈合，形成竖脊肌鞘。中层位于竖脊肌与腰方肌之间，内侧附于腰椎横突尖和横突间韧带，外侧在腰方肌外侧缘与前层愈合，形成腰方肌鞘，并作为腹横肌起始部的腱膜，向上附于第12肋下缘，向下附于髂嵴。中层上部张于第12肋与第1腰椎横突之 间的部分增厚，形成腰肋韧带，肾手术时，切断此韧带可加大第12肋的活动度，便于显露肾。前层又称腰方肌筋膜，位于腰方肌前面，内侧附于腰椎横突尖， 向下附于髂腰韧带和髂嵴后份，上部增厚形成内、外侧弓状韧带。　　由于项、腰部活动度大，在剧烈活动中胸腰筋膜可被扭伤，尤以腰部的损伤更为多见，是腰腿痛原因之一。 问：胸腰筋膜的位置、分层及特点？（中大2006） 3、肌肉的层次 ①由浅至深大致分为四层：第一层有斜方肌、背阔肌和腹外斜肌后部；第二层有夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、下后锯肌和腹内斜肌后部；第三层有竖脊肌和腹横肌后部；第四层有枕下肌、横突棘肌和横突间肌等。 ②肌肉围成的三角： 枕下三角 ：位于枕下、项区上部深层，是由枕下肌围成的三角。其内上界为头后大直肌，外上界为头上斜肌，外下界为头下斜肌。三角的底为软后膜和寰椎后弓，浅面为夹肌和半棘肌，枕大神经行于其间。三角内有枕下神经和椎动脉经过。 听诊三角或肩胛旁三角：位于肩胛骨下角的内侧。由（内上界）斜方肌的外下缘，（外侧界）肩胛骨脊柱缘和（下界）背阔肌上缘围成。三角的底为薄层脂肪组织、深筋膜和第6肋间隙，表面覆以皮肤和浅筋膜，是背部听诊呼吸音最清楚的部位。 腰上三角：位于背阔肌深面，第 12肋的下方。由（内侧界）竖脊肌外侧缘，（外下界）腹内斜肌后缘和（上界）第12肋围成。三角的底为腹横肌的腱膜，腱膜深面有3条神经（与第 12肋平行排列），自上而下为肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经。腱膜的前方有肾和腰方肌。肾手术的腹膜外入路必经此三角。由于该区薄弱，是腰疝的好发区，也是腹膜后间隙脓肿穿破或引流的部位。 腰下三角：位于腰上三角的外下方。由髂嵴、腹外斜肌后缘和背阔肌前下缘围成。三角的底为腹内斜肌，表面仅覆以皮肤和浅筋膜。此三角为腹后壁的又一薄弱区，也可形成腰疝。腰区深部脓肿也可经腰下三角出现于皮下。 4、深部血管和神经 深部的血管：深部的动脉来源与浅部一致，另有椎动脉供血。脊柱区的深部静脉与动脉伴行。脊柱区的深静脉可通过椎静脉丛，与椎管内外、颅内以及盆部等处的深部静脉相交通。 脊柱区的神经：主要来自31对脊神经后支、副神经（胸锁乳突肌、斜方肌）、胸背神经（背阔肌）和肩胛背神经（肩胛提肌、菱形肌）。脊神经后支自椎间孔处由脊神经分出后，绕上关节突外侧向后行，至相邻横突间分为内侧支（后内侧支）和外侧支（后外侧支）。颈神经后支分布至项区皮肤和深层肌；胸神经后支分布至胸背区皮肤和深层肌；腰神经后支分布至腰区、臀区的皮肤和深层肌；骶、尾神经后支分布至骶骨背面和臀区的皮肤。 骨纤维孔：又称腰神经后支骨纤维孔，位于椎间孔的后外方，开口向后，与椎间孔的方向垂直。其上外侧界为横突间韧带的内侧缘，下界为下位椎骨横突的上缘，内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘。 骨纤维管：又称腰神经后内侧支骨纤维管，位于腰椎乳突与副突间的骨沟处，由四壁构成。前壁为乳突副突间沟，后壁为上关节突副突韧带，上壁为乳突，下壁为副突。管