课件：腹部外伤的处理原则.pptx

腹部外伤;穿入性腹部外伤 钝性腹部外伤 ;需要急诊剖腹探查的穿入性腹部外伤 1. 失血性休克（实质脏器破裂出血） 2. 弥漫性腹膜炎（空腔脏器破裂）;临床表现为失血性休克的患者（实质脏器破裂出血） 1. 积极液体复苏，血压维持在低水平 2. 生命体征尚稳定：放射介入科DSA 3. 生命体征不稳定：急诊剖腹探查;临床表现为弥漫性腹膜炎的患者（空腔脏器破裂） 1. 查体前嘱患者排空膀胱，触诊应远离损伤部位 2. 影像学：立位胸片、侧卧位腹部平片、CT 3. 网膜或肠管外露必须行剖腹探查 4. 残留的伤口器具务必去手术室拔除;临床表现不明显的患者可选择临床观察 1. 暂时不需要手术探查，完善影像学检查 2. 禁食、输液、监测生命体征和尿量 3. 一般无需镇痛剂、抗生素 4. 用记号笔标记出伤口周围压痛范围 5. 观察24小时，无休克和腹膜炎体征，可排除内脏损伤;不同部位穿入伤的注意事项 1. 上腹部：注意膈肌损伤，容易造成继发性膈疝，尤 其是左侧膈肌受损。 2. 腰部：注意十二指肠及结肠的后腹膜部分是否受损， 这些患者往往腹膜炎体征不明显，而后腹膜 感染较严重。 3. 会阴部：警惕腹部穿入伤可能，行直肠指检，必要 时行肠镜检查。;钝性腹部外伤特点 1. 实质脏器受损多见，空腔脏器受损少见 2. 往往为多发脏器损伤而非单一脏器损伤 3. 失血性休克多见，也要警惕心源性和神经源性休克;钝性腹部外伤的三大辅助诊断手段 1. 诊断性腹腔穿刺：排除腹腔内大出血可能，主要用 于生命体征不稳定的患者 2. 超声检查：对心源性休克的判断有较大帮助 3. 螺旋CT：生命体征稳定的患者;钝性腹部外伤急诊手术适应症 1. 生命体征不稳定，诊断性腹穿提示腹腔内有游离积血 2. 影像学检查提示存在实质性脏器损伤（肝脏、脾脏、胰腺） 2.影像学检查提示存在空腔脏器损伤或腹腔内游离气体 3. 影像学检查提示存在创伤性膈疝或膈肌损伤 4. 腹腔内有积血，实质脏器无损伤，需警惕肠系膜血管损伤可能 5. 影像学诊断不明确，但有弥漫性腹膜炎体征或者脓毒血症者;膈肌损伤 膈肌穿透性撕裂伤要求用高强度缝线行间断缝合修补 膈肌周边的缺损可以将膈肌缝合到偏向头侧的肋骨上 膈肌中央的大块缺损需要使用补片修补缺损 不管是否有气胸，术后常规放置伤侧胸腔闭式引流 ;肝脏损伤 浅表出血可以用无损伤缝线修补或电凝烧灼止血。 深部出血需先双手压迫止血，等待麻醉师补足血容量，然后充分游离肝脏，仔细寻找出血部位，如有明确的肝内血管损伤应予钛夹钳夹，如果出血仍无法控制，则填塞肝脏周围，使肝脏裂口紧闭，取得压迫止血效果，36-72小时候撤除填塞物再次探查止血。 肝外大血管损伤应尽量修补，死亡率较高。 胆管损伤应行胆肠Roux-en-Y吻合 ;脾脏损伤 血流动力学稳定的患者可选择保守治疗 最初24小时内监测生命体征、尿量、血红蛋白 保守成功的患者8-12周复查腹部CT评估愈合情况 有活动性出血者应行脾脏切除术 ;胰腺损伤 术前有条件可行MRCP或ERCP评估胰管的完整性 主胰管完整的胰腺浅表损伤，只需留置引流即可 主胰管有损伤，则遵循头部引流、尾部切除的原则 胰头严重损伤合并胆管和十二指肠损伤：Whipple ;胃损伤 胃损伤大多由穿入性损伤引起，术中应该打开网膜囊检查胃后壁是否有损伤。 胃壁的损伤只需要简单的单层缝合修补即可 ;十二指肠损伤 十二指肠壁内血肿无需切开取出，禁食、胃肠减压、肠外营养等保守治疗3-4周即可自行吸收。 十二指肠小裂伤可行一期修补。 十二指肠较大的裂伤或损伤累及胆总管，应该在十二指肠修补的基础上行幽门隔出术（胃腔内缝闭幽门）及胃空肠吻合，并放置空肠营养管。 严重的十二指肠损伤患者：Whipple;小肠损伤 大多数的小肠损伤可行单层缝合修补 系膜缘的小肠损伤或多发相近小肠损伤需行肠断切除 水肿明显的肠管，手工吻合比较安全可靠 漏诊时间长，应该行临时肠造瘘，不宜一期修补 肠系膜广泛撕裂可能会危及大段肠管的血供，广泛切除会导致短肠综合征，此时的最佳方案是先进行液体复苏，复苏满意后再次评估肠管血供，决定切除范围。;结肠损伤 大多数结肠单纯裂伤可直接缝合修补 广泛的去浆膜华损伤，只需行浆膜层修补即可 右半结肠切除后，一期回-结肠吻合通常是安全的 污染严重的患者，推荐结肠造瘘，不要做一期修补;直肠损伤 单纯的小裂伤，没有明显粪便污染，可以缝合修补 有污染情况下，直肠修补后需行近侧结肠襻式造瘘 ;腹内血管损伤 ？？？ ;腹膜后血肿 穿入伤所致的腹膜后