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中 國 科 技 大 學 【校外賃居生】訪 視 紀 錄 表 訪視日期： 年 月 日 校區 □台北 □新竹 部制 □日間部 □進修部 □進修學院（專校） □五專 □四技 □二技 租屋型態 房間類型 系班級 學號 □公寓 □電梯大廈 □透天厝 □頂樓加蓋 □套房 □雅房 學生姓名 連絡手機 租賃資訊 租賃處名稱 租賃地址 縣/市 市/區 路/街 段 巷 弄 號 樓 上、下學 交通方式 ?步行 ?自行車 ?汽/機車?公車 ?其他 房東姓名 是否與房東同住 □是 □否 房東聯絡電話 是否簽有契約書 □是 □否 生活狀況 ◎是否與他人同住 □否 □是，請提供姓名 、電話: ◎每月花費約 .元□全數由家裡供應□多數由家裡供應，其餘工讀或打工補貼 □全數自己賺得 ◎是否工讀 □否 □有，地點________________ 項次 檢 查 內 容 檢查情形 備考 是 否 1 建築物是否具共同門禁管制出入口且有鎖具 2 建築物內或週邊停車場所是否設有照明者 3 滅火器功能是否正常 4 熱水器裝設是否符合安全要求(校外宿舍使用熱水器安全診斷表實施檢核，如附件，請一併繳回) 5 是否有火警警報器或獨立型偵煙偵測器 6 逃生通道是否暢通，標示是否清楚 7 學生是否知道逃生通道及逃生要領 訪視整體意見 交談要點及學生意見 ●受訪同學請回答以下問題： 1.對於目前賃居是否滿意：□是 □否 2.是否考慮另尋其他住處：□是 □否 3.覺得房東是否值得推薦為優良房東：□是 □否 4.覺得目前的租賃處是否值得未來推薦給其他同學： □願意推薦 □不願意推薦 □無意見 ※.針對訪視項目，若有不符安全要求者，導師可聯繫房東協處或聯繫軍訓室賃居服務承辦人協處，台北（02）2931-6464、分機：2155；新竹（03）699-1111、分機：1184。 ●請訪視導師勾選： 一、學生後續輔導： □無特殊狀況，陳核後存檔。 □由輔導教官後續追蹤輔導。 □通知父母協同輔導。 □轉介學生輔導中心。 二、房屋後續處理： □已建議學生請房東前往處理。 □由學校請房東處理。 □建議同學遷出。 受訪學生簽名 訪視導師（教官） 系主任 權責單位 學生校外宿舍使用熱水器安全診斷檢核項目－房東或訪視人員填寫 ( )第1題：出租宿舍的熱水器使用能源為： eq \o\ac(○,1)使用電源(電熱水器)→無一氧化碳中毒疑慮，不需繼續做答(符合認證需求)。 eq \o\ac(○,2)使用液化石油氣體(桶裝瓦斯)或天然氣(都市瓦斯) →請續答第2，3題。 ----------------------------------------------------------------------------------------- ( )第2題：出租宿舍的燃氣熱水器安裝於： eq \o\ac(○,1)室外→無一氧化碳中毒疑慮，不需繼續做答(符合認證需求)。 eq \o\ac(○,2)陽台(未設窗戶等阻隔，與外氣流通) →無一氧化碳中毒疑慮，不需繼續做答(符合認證需求)。 eq \o\ac(○,3)陽台(有設置窗戶，關閉時外氣無法流通) →陽台窗戶若常開保持空氣流通，便可避免一氧化碳中毒疑慮，不需繼續做答(窗戶須保持長開始符合認證需求) 。 eq \o\ac(○,4)室內→請繼續做答第3題。 ----------------------------------------------------------------------------------------- ( )第3題：出租宿舍的燃氣熱水器安裝於室內者，熱水器有無設置排氣管，將不完全燃燒之一氧化碳排至屋外： eq \o\ac(○,1)已設置排氣管→無一氧化碳中毒疑慮(符合認證需求)。 eq \o\ac(○,2)未設置排氣管→經評估你的居家已具有一氧化碳中毒發生潛勢，為確保只協助改善安全，請房東務必採取下列措施(改善完成後始符號認證需求) ： 商請合格熱水器安裝技術士，遷移熱水器至室外。 商請合格熱水器安裝技術士，安裝具有強制排氣之熱水器，將不完全燃燒之一氧化碳排至室外。 將熱水器更換為電熱水器。 ---------------------------------------------------------------------------------------------- 感謝您撥冗填寫本診斷表，敬祝居家平安，萬事如意