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课件:低血容量性休克病人的护理概要.ppt
1、护理评估 了解外伤史 如果是术后病人大出血,应评估病人手术部位,手术方式,引流管引流液的颜色.量.性状及伤口是否渗液渗血。 评估病人循环系统的情况 脉搏是否细速过摸不到;血压是否下降,脉压差是否缩小,皮肤颜色是否苍白,口唇.肢端是否发绀,四肢厥冷与否,体温是否不升,毛细血管回流(正常时间未1~2秒)试验是否延长,以判断是否存在组织灌注不足。 评估病人的意识情况 在无头部外伤的情况下,有无明显意识状态改变:精神紧张.兴奋过烦躁不安,过神情淡漠.反应迟钝,甚至意识模糊或昏迷,以判断脑组织是否有严重灌注不足或低氧血症。 1、护理评估 评估病人的呼吸情况 呼吸的频率.深浅度是否有改变,呼吸音及双侧胸廓的扩张情况,判断是否合并有呼吸道梗阻。 评估病人的尿量 有无血尿.尿少,甚至无尿。 了解病人的局部情况 伤口局部有无疼痛.肿胀.出血。 了解病人的既往健康状况 有无高血压.心脏病.糖尿病溃疡史,有无药物过敏史等。 了解辅助检查情况: (1)X线检查 以确定是否有肋骨.腰椎.骨盆等骨折。 (2)B超检查 有无肾裂伤.尿道断裂.膀胱破裂等。 疼痛 组织灌注量不足 体温过低 躯体移动障碍 恐惧 2、常见的护理问题 1.体液不足 与大量失血、失液有关 2.心输出血量减少 与体液不足、循环血量减少或心功能不全有关 3.组织灌注量改变 与大量失血、失液引起循环血量不足所致的心、肺、脑、肾及外周组织血流减少有关 4.气体交换受损 与心排血量减少、组织缺氧、呼吸改变有关 5.有感染的危险 与免疫力降低有关 6.体温过低 与外周组织血流量减少、大量输入低温库存血有关 7.有受伤的危险 与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关 3、护理措施 ㈠补充血容量,恢复有效循环血量 1.专人护理 2.建立静脉通路(建立2条) 3.合理补液先快速输入晶体,后胶体(根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度) 4.记录出入量 5.严密观察病情变化 ㈡改善组织灌注 1.休克体位 2.抗休克裤的使用 3.血管活性药物的应用 3、护理措施 ㈢增强心肌功能 ㈣保持呼吸道通畅 1.观察呼吸形态,监测动脉血气,了解缺氧程度。(遵医嘱给予吸氧,鼻导管给氧时用40%~50%氧浓度,每分钟6~8ml的氧流量。必要时气管插管或切开。) 2.昏迷病人,头偏一侧,及时清理分泌物 ㈤预防感染 1.严格执行无菌技术操作规程。 2.遵医嘱全身应用有效抗生素。 3.协助病人咳嗽、咳痰。及时清理呼吸道;必要时用a-糜蛋白酶作雾化吸入,防肺部感染。 4.保持环境清洁,病情允许时,勤翻身拍背,防压疮。 3、护理措施 ㈥调节体温 1.密切观察体温变化 2.保暖 休克时体温降低,应给予保暖。切忌用热水袋、电热毯等进行体表加温,防烫伤。 3.库存血的复温 输血时应注意将库存血复温后再输入 ㈦预防意外发生 对于烦躁或神志不清的患者,应加床栏,输液肢体用夹板固定,必要时应用约束带。 3、护理措施 (八)心理护理 意外伤害.疼痛和失血刺激使病人遭受身体和精神损伤,常表现出恐惧。医务人员要了解病人的个性特点及创伤出血的原因和程度,创造安全的环境,以解除其恐惧心理。特别要做好家属的思想工作,稳定其情绪,以免不良情绪影响病人。 掌握休克纠正指标: 神志完全清醒。 四肢温暖,口唇.甲床转红。 尿量﹥30mL/h。 中心静脉压0.59~1.18KPa(6~12cmH2O),颈外静脉饱满。 血压.脉搏正常,脉压差≧30mmHg. 根据医嘱给予适量镇静药物镇静。 根据手术部位和方式做相应护理。 低血容量性休克的护理流程 评估:面色苍白、表情淡漠; 口渴、肢体湿冷 脉搏细速、血压下降、脉压减少。 低血容量性休克 立即通知医生 紧急处理: 确认有效医嘱并执行: 监测: 初步判断 1、平卧位、保暖; 2、建立静脉通路; 3、吸氧; 4、心电监护; 5、心理安慰。 1、快速补液,备血、输血; 2、药物:扩容、血管活性药 3、维持水、电解质及酸碱平衡; 4、积极处理原发病。 1、意识、生命体征; 2、尿量; 3、皮肤粘膜出血、出汗、 皮肤弹性; 4、CVP 谢谢大家!! 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考,实际情况实际分析 * * * 低血容量性休克病人的护理 泌尿外科 朱伏燕 一、容量的概念 血容量是指全身有效循环血量 红细胞容量和血浆容量构成全血容量 血液相当于体重的7—8%,即每公斤体重有70—80ml血液,比如体重为60公斤的人血量
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