课件：低血容量性休克病人的护理概要.ppt

1、护理评估 了解外伤史 如果是术后病人大出血，应评估病人手术部位，手术方式，引流管引流液的颜色.量.性状及伤口是否渗液渗血。 评估病人循环系统的情况 脉搏是否细速过摸不到；血压是否下降，脉压差是否缩小，皮肤颜色是否苍白，口唇.肢端是否发绀，四肢厥冷与否，体温是否不升，毛细血管回流（正常时间未1~2秒）试验是否延长，以判断是否存在组织灌注不足。 评估病人的意识情况 在无头部外伤的情况下，有无明显意识状态改变：精神紧张.兴奋过烦躁不安，过神情淡漠.反应迟钝，甚至意识模糊或昏迷，以判断脑组织是否有严重灌注不足或低氧血症。 1、护理评估 评估病人的呼吸情况 呼吸的频率.深浅度是否有改变，呼吸音及双侧胸廓的扩张情况，判断是否合并有呼吸道梗阻。 评估病人的尿量 有无血尿.尿少，甚至无尿。 了解病人的局部情况 伤口局部有无疼痛.肿胀.出血。 了解病人的既往健康状况 有无高血压.心脏病.糖尿病溃疡史，有无药物过敏史等。 了解辅助检查情况： （1）X线检查 以确定是否有肋骨.腰椎.骨盆等骨折。 （2）B超检查 有无肾裂伤.尿道断裂.膀胱破裂等。 疼痛 组织灌注量不足 体温过低 躯体移动障碍 恐惧 2、常见的护理问题 1.体液不足 与大量失血、失液有关 2.心输出血量减少 与体液不足、循环血量减少或心功能不全有关 3.组织灌注量改变 与大量失血、失液引起循环血量不足所致的心、肺、脑、肾及外周组织血流减少有关 4.气体交换受损 与心排血量减少、组织缺氧、呼吸改变有关 5.有感染的危险 与免疫力降低有关 6.体温过低 与外周组织血流量减少、大量输入低温库存血有关 7.有受伤的危险 与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关 3、护理措施 ㈠补充血容量，恢复有效循环血量 1.专人护理 2.建立静脉通路（建立2条） 3.合理补液先快速输入晶体，后胶体（根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度） 4.记录出入量 5.严密观察病情变化 ㈡改善组织灌注 1.休克体位 2.抗休克裤的使用 3.血管活性药物的应用 3、护理措施 ㈢增强心肌功能 ㈣保持呼吸道通畅 1.观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。（遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%~50%氧浓度，每分钟6~8ml的氧流量。必要时气管插管或切开。） 2.昏迷病人，头偏一侧，及时清理分泌物 ㈤预防感染 1.严格执行无菌技术操作规程。 2.遵医嘱全身应用有效抗生素。 3.协助病人咳嗽、咳痰。及时清理呼吸道；必要时用a-糜蛋白酶作雾化吸入，防肺部感染。 4.保持环境清洁，病情允许时，勤翻身拍背，防压疮。 3、护理措施 ㈥调节体温 1.密切观察体温变化 2.保暖 休克时体温降低，应给予保暖。切忌用热水袋、电热毯等进行体表加温，防烫伤。 3.库存血的复温 输血时应注意将库存血复温后再输入 ㈦预防意外发生 对于烦躁或神志不清的患者，应加床栏，输液肢体用夹板固定，必要时应用约束带。 3、护理措施 （八）心理护理 意外伤害.疼痛和失血刺激使病人遭受身体和精神损伤，常表现出恐惧。医务人员要了解病人的个性特点及创伤出血的原因和程度，创造安全的环境，以解除其恐惧心理。特别要做好家属的思想工作，稳定其情绪，以免不良情绪影响病人。 掌握休克纠正指标： 神志完全清醒。 四肢温暖，口唇.甲床转红。 尿量﹥30mL/h。 中心静脉压0.59~1.18KPa(6~12cmH2O)，颈外静脉饱满。 血压.脉搏正常，脉压差≧30mmHg. 根据医嘱给予适量镇静药物镇静。 根据手术部位和方式做相应护理。 低血容量性休克的护理流程 评估：面色苍白、表情淡漠； 口渴、肢体湿冷 脉搏细速、血压下降、脉压减少。 低血容量性休克 立即通知医生 紧急处理： 确认有效医嘱并执行： 监测： 初步判断 1、平卧位、保暖； 2、建立静脉通路； 3、吸氧； 4、心电监护； 5、心理安慰。 1、快速补液，备血、输血； 2、药物：扩容、血管活性药 3、维持水、电解质及酸碱平衡； 4、积极处理原发病。 1、意识、生命体征； 2、尿量； 3、皮肤粘膜出血、出汗、 皮肤弹性； 4、CVP 谢谢大家！！ 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析 * * * 低血容量性休克病人的护理 泌尿外科 朱伏燕 一、容量的概念 血容量是指全身有效循环血量 红细胞容量和血浆容量构成全血容量 血液相当于体重的7—8%，即每公斤体重有70—80ml血液，比如体重为60公斤的人血量