课件：败血症的治疗.ppt

诊断 临床毒血症表现——畏寒、寒战、发热及毒血症状 诱因或原发灶的存在可辅助诊断 病原菌种类需血培养证实：二次血培养同一细菌，或血与其它痰、脓液等为同一细菌时为致病菌 尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续3次，每次至少10ml（不〉30ml），间隔1h 疑有厌氧菌、真菌时送特殊有关培养 2019 - * 诊断 如菌血症持续数小时至数天以上且伴有畏寒、寒战、 发热体温38.C或36.C, 并伴有下列情况之一者， 有入侵门户或迁徒病灶； 有全身中毒症状而无明显感染灶； 有皮疹出血点、肝、脾肿大、血液中性细胞增多伴核 左移，且无其他原因可以解释； 收缩压低于12Kpa(90mmHg)或较原收缩压下降超过 5.3 Kpa(40mmHg)。 一次和多次血培养结果病原菌阳性，即可诊断。若血 培养结果为常见皮肤正常菌群，如类白喉杆菌、肠杆 菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌者，需不同时 间抽血，并有两次或多次血培养阳性 2019 - * 预后 细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球菌高（15-35%） 肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、绿脓、其他假单胞、MRSA可达30-45%或更高的病死率 真菌40-67% 复数菌高于单一细菌 感染场所：院内高于院外 原发疾病严重者高 原发灶不明者高 已接受药物治疗过程中发病者病死率高 2019 - * 抗菌治疗原则 尽早开始经验治疗（留取血标本后） 根据细菌药敏调整用药 尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合 血清杀菌滴度宜1：8以上，至少1：4 治程初必须静脉给药，保证药物吸收 剂量大于一般治疗量，疗程宜较长，一般体温平后7-10日，有迁徙病灶者酌情延长 2019 - * 革兰阴性杆菌败血症 多继发于严重原发疾病：血液病、肿瘤、肝硬化等病情危重、多系院内感染 伴中毒性休克者25-40% 菌株之间药敏差异大，药物选用个体化 复数菌感染病例预后差 部分病例伴DIC 2019 - * 革兰阴性杆菌对常用抗菌药耐药现象严重 大肠杆菌 庆大30%、氟喹诺酮类50% 肺炎杆菌 氯霉素50-80%耐药 其他肠杆菌 氨苄、羧苄、庆大等30-50%或更高 绿脓杆菌 庆大霉素30-50%， 哌拉西林、第三代头孢10-20%耐药 2019 - * 大肠杆菌败血症 广谱青霉素类联合氨基糖苷类 头孢菌素类联合氨基糖苷类 第三代头孢菌素及其他β–内酰胺类可单独应用 β–内酰胺类+β–内酰胺酶抑制剂合剂 氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用 2019 - * 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌败血症 头孢菌素类+氨基糖苷类 第三代头孢菌素及其它β–内酰胺类可单用 广谱青霉素类+氨基糖苷类根据药敏 肠杆菌属 氟喹诺酮类注射剂+氨基糖苷类 β–内酰胺类+酶抑制剂合剂根据药敏 2019 - * 绿脓杆菌等假单胞菌败血症 哌拉西林+阿米卡星等 头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等 环丙沙星注射剂+阿米卡星等 Timentin(替卡西林+克拉维酸)+阿米卡星等 碳青霉烯类 2019 - * 革兰阳性球菌败血症 葡萄球菌：苯唑西林、头孢噻吩、头孢唑啉、红霉素、磷霉素、利福平、林可、克林霉素 可联合氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星） MRSA或MRSE：万古霉素、去甲万古霉素 肠球菌：氨苄西林或青G（1000万u/日）+氨基糖苷类 耐药菌可联合万古霉素 肺炎球菌：青G、头孢菌素类、红、林可、氯 A、B组溶链：A组 青霉素G B组 青G+氨基糖苷类 新生儿多见 2019 - * 葡萄球菌败血症 金葡菌、表葡菌发病率在院内感染中较前上升 占院内败血症病原菌的19-24%（金葡）和5-25%（表葡） 50-60%自中心或周围静脉导管入侵 耐药性增长：对青G90-100%耐药 MRSA、MRSE10-30%或更高，呈多重耐药性 对苯唑西林、甲氧西林、头孢菌素、红、氯、庆大、林可等均耐药，仅对万古霉素呈高度敏感 迁徙病灶多见，疗程需长 2019 - * 经验治疗 广谱青霉素类联合氨基糖苷类 头孢菌素类联合氨基糖苷类 2019 - * 厌氧菌败血症 脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区别 及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改变厌氧环境 选用药物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射剂）、头孢西丁、亚胺培南 混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类 常与大肠杆菌混合感染 2019 - * 真菌性败血症