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PAGE 1 南充市药品零售企业（连锁门店）换发 《药品经营许可证》申请表 　　 企业名称： (盖章) 经营地址： 　　 联 系 人： 　 联系电话： 填报日期： 年 月 日 四川省南充食品药品监督管理局 制 填 报 说 明 本表由持证企业填报。 申请单位要认真填写人员基本情况表。 应附《经营许可证》、《药品GSP证书》、法定代表人、企业负责人、质量负责人学历、技术职称证、执业药师证身份证等复印件，并加盖企业公章。 四、此表应一式三份，一份同申报资料报市局；一份由企业所在地县市区食品药品监督管理局存档；一份由申报企业存档。 五、填写内容应准确、完整，不得涂改。 六、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 药品零售企业（连锁门店）换证基本情况表 企业名称 隶属单位 《许可证》发放时间 证号 药品GSP认证 时间 证号 地址 经营范围 经营方式 零售连锁门店 单体零售企业 营业面积 仓储面积 固定资产 法定代表人 职务 技术职称及学历 企业负责人 职务 技术职称及学历 质量负责人 职务 技术职称、执业药师及学历 驻店药师或药学从业人员 从事药品经营管理工作年限 技术职称及学历 联 系 人 电话 邮政编码 企业基本情况 　　 　　　　　　　申办人签字：　　　　　　年　 月 　 日　　　　 药品零售企业（连锁门店）换证现场检查表 企业名称 申请日期 地 址 电 话 经营范围 营业面积 仓储面积 固定资产 技术人员情况 现场检查依据 四川省开办药品零售企业现场验收标准（试行） 现 场 检 查 验 收 结 论 验收组签字：　　　　 年 月 日 企 业 意 见 负责人签字：　　　　年 月 日 备注 存在问题记录表 序号 存在问题 备注 企业负责人签字： 验收组负责人签字： 年 月 日 审 批 意 见 发证部门审批意见 审查意见 经办人：　　　　　　　　　年　　　月　　 日 审核意见 ? 负责人：　　　　　　　　　年　　　月　　 日 审批意见 审　批：　　　　　　　年　　　月　　 日（公章） 许可的内容、事项 企业名称 ? 注册地址 ? 企业法定代表人（负责人） ? 质量负责人 ? 经营方式 ? 经营范围 ? 仓库地址 ? 许可证编号 ? 许可证流水号 ? 许可证有效期 自：　　　　 年　　月　　日至：　　　　 年　　月　　日