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上海交通大学心理学专业 2016年硕士研究生“优才夏令营”申请表 一、申请研究方向（请打“√”表示，每个志愿只能选择一个，多选无效） 第一志愿 □认知神经心理 □社会心理与心理健康 □临床心理 第二志愿 □认知神经心理 □社会心理与心理健康 □临床心理 二、个人基本信息 姓 名 性 别 出生日期 贴申请人免冠报名照 国籍 民族 政治面貌 籍贯 身高（cm） 体重（kg） 手机号码 固定电话 外语水平 CET6 分 通讯地址 邮政编码 家庭地址 邮政编码 紧急联系人 与紧急联系人关系 紧急联系人手机号 E-mail (只填写一个即可) 身份证号 所在学校 /院/系 所学专业 过往疾病史 注：请务必保证上述信息的准确性，以便主办方准备保险等事宜。 三、主要学习和工作经历（小学毕业开始） 起止年月 学习/工作单位 担任职务 四、获奖或荣誉情况 获奖/荣誉时间 奖项、荣誉名称 五、科研工作情况 起止时间 科研工作内容简介 六、学术成果情况 发表的论文、出版物、原创性工作或其他能体现自身学术水平的工作成果 七、参加社会活动情况 起止年月 社会活动地点 社会活动内容及收获 八、其他对申请具有参考价值的情况 九、报名参加或被其他招生夏令营录取的情况 十、家庭成员及主要社会关系情况 姓名 与本人关系 政治面貌 工作或学习单位 职务 十一、申请人所在高校院系推荐意见及成绩排名证明 申请人 在校 年的学习成绩评定中，位列年级/专业第 名（总人数为 人），同意推荐该生参加上海交通大学心理学专业2016年硕士研究生自主招生夏令营。 教务处或院系负责人签名： 教务处或院系盖章： 年 月 日 十二、申请人承诺 当夏令营申请研究方向的第一志愿人满情况下，愿意接受本专业的统一调剂。 我保证提交的申请表和其它全部申请材料的真实、准确，若有任何弄虚作假行为，我愿意被取消参营申请资格并承担相应法律及道德责任。 申请人签名： 年 月 日