某病人护理查房.pptVIP

***护理查房 姓名：*** 性别：男 年龄：84岁 住院号：****** 职 业：退(离)休人员 入院时间：2014-08-05 16:00 诊断： 1.上气道梗阻 气管切开术后 呼吸衰竭 2.肺部感染 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能IV级 4.膀胱造瘘术后 5.陈旧性肺结核 6.双肾囊肿 7.脑萎缩 8.老年痴呆 9.肝癌 主诉：咳嗽、咳痰、呼吸困难1月余,加重2小时。 现病史：患者1月余前因肺部感染入住我院呼吸内科，因气喘加重、呼吸衰竭转入我科，给予气管插管接呼吸机辅助呼吸、抗感染等对症支持治疗，病情好转后于2014-07-09拔除气管插管，07-11转至呼吸科，转入后继续抗感染等对症处理，经治疗好转于07-18出院，回家途中患者再次出现呼吸困难，直接入住我科，再次给于气管插管接呼吸机辅助呼吸及联合抗感染、营养支持等对症治疗。患者肺部感染严重，短期内无法脱机，于2014-07-25行气管切开治疗。07-31患者再次气喘，复查胸片示右侧气胸，给予右侧胸腔闭式引流治疗。住院期间行肝穿刺病理活检证实肝癌。经加强监护治疗，患者仍需间断呼吸机辅助呼吸，生命体征平稳，家属要求今日出院。2小时前患者逐渐出现气喘，发现患者气管切开套管内痰痂堵塞，口唇紫绀，为进一步诊治再次收住我科。患者自发病来，神志欠清，精神差，昏睡状态，大便干结，小便量尚可，体重无明显下降。脑萎缩病史13-14年，逐渐痴呆，不能与人交流，近2年基本卧床，生活不能自理，偶尔饮食呛咳。 既往史：肺结核病史多年，近8年余反复咳嗽、咳痰，有时气喘，长期口服化痰、平喘药物(沐舒坦、富露施等，具体不详)，曾入院治疗，具体不详。约7年前出现气胸行胸腔闭式引流术；3年前行膀胱造瘘术。发现贫血2-3年，未特别诊治。否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、精神疾病史；否认肝炎、疟疾病史及其密切接触史；预防接种史随当时进行；否认外伤、输血史；否认食物、药物过敏史。 吸烟30余年，40支/天，饮酒史30余年，约半斤/天，已戒烟酒20年。 体 格 检 查： T 36℃ P 100次/分 R 19次/分 BP 102/50mmHg 发育正常，消瘦，气喘貌，昏睡,查体不合作。全身皮肤粘膜无黄染，前胸部有皮疹，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、包块。毛发分布正常。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。外耳道无异常分泌物，口唇发绀，颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无震颤、血管杂音。呼吸运动正常，呼吸规整，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常，心率100次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无心包摩擦音。脉搏100次/分。腹凹陷，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软,肝肋下4cm，质硬，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，无移动性浊音，肠鸣音无亢进，未听到血管杂音。下腹部可见膀胱造瘘接尿袋，肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱正常，四肢无畸形，无静脉曲张，运动正常，肌力检查不合作，双下肢无水肿。双侧Babinski征阴性。 入院后诊疗计划： 1.气管切开接呼吸机辅助呼吸，持续多参数生命体征监护； 2.抗感染、营养支持、抑酸预防应激性溃疡、保护脏器功能、抗凝、预防静脉血栓形成、强心利尿、活血化瘀、补充维生素及对症支持治疗； 3.完善相关化验检查，如胸片、心脏彩超、肝肾功、血气分析、血常规等化验检查； 4.患者病情危重，高龄，心肺功能差，随时有呼吸、心跳骤停危及生命可能，相关病情告知家属，表示理解。 2014.08.07，血Rt+CRP：白细胞:12.09×10^9/L;中性粒细胞%:77.5;C反应蛋白:14.24mg/L，分析患者病情稳定，痰量不多，抗生素应用时间较长，血象已下降，无发热，停用去甲万古霉素。 2014.08.08，血Rt+CRP：中性粒细胞%:80.7;白细胞:12.92×10^9/L;C反应蛋白:10.15mg/L，血象下降，停用所有抗生素。患者恶病质，皮肤及血管弹性差，外周静脉输液困难，今日给予深静脉穿刺置管治疗。 2014.08.13，C反应蛋白:19.5mg/L;血红蛋白:106g/L;白细胞:14.37×10^9/L;中性粒细胞%:88.0。 2014.08.15，大便干结，今日给予开塞露灌肠通便治疗。 目前患者神志不清，气管切开接呼吸机辅助呼吸，无发热，饮食好，心率、血压平稳，尿量不少，大便正常。血钠、血氯持续偏低，持续补钠治疗，及营养支持、保护脏器功能、预防静脉血栓形