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- 2020-01-24 发布于天津
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罕疾病合作代行病人同意病人姓名出生日期身分地址目前就院病疾病外填送外代行目填估用此估金以生用用牌率寄病患家立同意人明已充分了解送外之必要及用助原同意一提供委自行用含之百分之二十行政院生署助百分之四十罕疾病基金助百分之四十二於送出前先自行用台元入罕疾病合作代行服方案一窗口法人罕疾病基金款核多退少式收影本交本人收款兆商行中山分行名法人罕疾病基金三於送程若生法知或人力法控制等因素致失同意不予追究任自已用之失立同意人名章身分病人之中民年月日
罕見疾病國際醫療合作代行檢驗病人同意書
病人姓名： 出生日期：
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國外檢驗機構：(請醫師填寫)
送國外代行檢驗項目：(請
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