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南京医科大学名医 候选人推荐表 候 选 人 现从事专业 所在学系/室 学院名称（盖章） 填 表 时 间 二○一 年 月 日 填 表 说 明 1. 本表用钢笔填写，也可直接打印，不要以剪贴代填。字迹要求清楚、工整。 2. 申请人填写的内容，所在学院负责审核。所填内容必须真实、可靠。 3. 论文及著作一栏中，所填论文或著作须已在正式刊物上刊出或正式出版，截止时间是2012年12月31日。 4. 如表格篇幅不够，可另附纸。 一、候选人基本情况 医院： 学系（教研室）： 姓 名 性 别 籍 贯 民 族 身 份 证 号 出 生 年 月 政 治 面 貌 行 政 职 务 专业技术职务 毕 业 院 校 所 学 专 业 现从事专业 （一级学科） 专业研究方向 博士生导师年份 （二级学科） （三级学科） 电 子 信 箱 联系 电话 （宅） （办） （移动） 通 讯 地 址 邮 政 编 码 1.主要学习经历（包括大学以上学习经历和国内外进修情况）： 序号 起 止 时 间 院 校（系） 名 称 专业 学历 学位 1 年 月—— 年 月 2 年 月—— 年 月 3 年 月—— 年 月 4 年 月—— 年 月 5 年 月—— 年 月 2.主要工作经历： 序号 起 止 时 间 单 位 名 称 从 事 专 业 职 务 1 年 月—— 年 月 2 年 月—— 年 月 3 年 月—— 年 月 4 年 月—— 年 月 5 年 月—— 年 月 二、候选人科研工作情况 1.代表性论文与专著情况： 序号 题 目 发表时间 发表刊物/出版社 （SCI论文标注当年度影响因子） 国别 排名 1 年 月 2 年 月 3 年 月 4 年 月 5 年 月 6 年 月 7 年 月 8 年 月 9 年 月 10 年 月 2.获科技奖励情况（只填写本人主持或主要参加完成的项目）： 获奖项目 （或专利、成果等） 奖励名称 授奖 单位 获奖等级 获奖年份 排名 证书 编号 3.获基金资助情况： 获基金资助项目 基金 名称 金额 （万元） 资助 时间 承担项目 角色 目前完成 情况 4.获荣誉称号及其他奖励情况： 荣誉称号及奖励名称 授奖单位 等级 获奖年份 证书编号 三、候选人教学工作情况 1.主讲本科课程情况 课程名称 起止时间 本人本校实际课堂教学学时 授课班级名称 总人数 2. 同时承担的其他课程情况 课程名称 起止时间 学时 授课班级名称 3. 其他教学环节 （含指导本科生实习、课程设计、毕业论文、毕业设计等） 4.培养人才情况： 培养研究生总数 人； 其中：已培养博士生 人，在读博士生 人； 已培养硕士生 人，在读硕士生 人。 四、候选人社会交流情况 1.重要社会兼职情况： 序 号 兼 职 单 位 职 务 任 职 时 间 免 职 时 间 1 年 月 年 月 2 年 月 年 月 3 年 月 年 月 4 年 月 年 月 5 年 月 年 月 6 年 月 年 月 2.学术团体任职情况： 序 号 学术团体名称 职 务 任 职 时 间 免 职 时 间 1 年 月 年 月 2 年 月 年 月 3 年 月 年 月 4 年 月 年 月 5 年 月 年 月 6 年 月 年 月 3.参加国内外学术交流情况： （包括名称、时间、概况等，限500字以内）： 五、候选人重要工作概述 （包括名称及概况等,限1000字以内）： 本人签字： 年 月 日 六、推荐、评审意见 所在学系 （教研室） 对候选人 临床医疗 效果的评 价意见 （公章） 负责人（签字） 201 年 月 日 所在医院 对候选人 推荐意见 （公章） 负责人（签字） 201 年 月 日 校学术委员会 评审意见 专家组长（签字） 201 年 月 日 学校 意见 （公章） 201 年 月 日