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PAGE PAGE 2 陕西省中医药管理局科研 课题申请书 课 题 名 称： 项 目 类 别： □基础类/ □临床类/ □中药类/□政策类/□其他 课 题 负 责 人： 第 一 承 担单 位： 邮　 政　编　 码： 通　 讯　地　 址： 电 话： 传 真： 电子信箱（E-mail）： 填 报 日 期： 备 注 □资助类/ □共建类 陕西省中医药管理局 二O一九年三月 基本情况 课题名称 课题类别 □资助类/ □共建类（具体类别1□2□3□4□5□ ） □基础类/ □临床类/ □中药类/□政策类研究/□其他 申请单位 联系电话 地 址 邮政编码 协作单位 联系电话 地 址 邮政编码 申 请 人 性别 出生年月 民 族 学历学位 职 称 留学情况、时间 课题组人员 总数 平均年龄 男 女 高级 中级 初级 其他 院士 博士后 博士 硕士 学士 其他 承担及协作单位 总数 研究院所 学校 社会团体 事业单位 国有企业 民营企业 其他 预期研究结果体现形式 □论文 □著作 □软件 □标准 □其他（请注明）： □新学说 □新观点 □新理论 □新方法 □新方案 □新诊疗设备 □新药前期研究 □新药 □新制药技术 □新药材技术 □其他（请注明）： 计划周期 2019.7 - 2011.7 申请经费 万元 自筹经费 万元 二、课题组情况 1、主要成员 序 号 姓名 性别 年龄 职称 所在单位 课题中分工 工作 月数 签名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2、课题组成单位及分工 序号 单位名称 通讯地址及邮政编码 单位性质 承担 任务 1 2 3 三、课题申请者情况 课题申请者学习、工作简历（以时间先后为序） 研究成绩简介：近十年来承担主要课题（课题名称、任务来源、起止时间、负责或参加）主要科研成果（论文、专著及成果名称，作者顺序及获奖专利情况）等。请附相关资料的复印件。 四、课题内容 国内外相关研究进展、现状分析 课题研究意义和立题依据 研究方法、技术路线、设计方案 研究工作条件：主要仪器设备、试剂、选用实验室等情况。 现有技术基础：与本课题相关的以往研究工作摘要、预试验情况、技术力量等 （可另附页） 年度计划及考核指标（时间安排以季度为单位） 经费概算 细目 支出（万元） 备注 支 出 科 目 科研业务费 调研 学术交流 论文、著作 查新检索 业务资料印刷 专业软件 其他 消耗性实验 材料费 实验动物 实验动物饲料 试剂 实验用品（如玻璃器皿等） 其他 消耗性临床 材料费 化验 检查 医院制剂 临床观察 其他 仪器设备使用费 科研协作费 其他 合计 说明： 五、审核 所在单位审核意见 单位（公章） 负责人（签章）： 年 月 日 合作单位审核意见 单位（公章） 负责人（签章）： 年 月 日 市卫生局审核意见 单位（公章） 负责人（签章）： 年 月 日 省中医药管理局审核意见 部门或单位（公章） 负责人（签章）： 年 月 日