东北师范大学学生公派出国留学生申请表.docVIP

第 PAGE 2 页 共 NUMPAGES 2 页 东北师范大学学生公派赴香港交流学习申请表 填表时间： 姓名： 性别： 出生地： 出生日期： 1寸彩色近照 所在院系： 专业： 年级： 学生类别（本科/硕士/博士） 学号： 通行证号码： 通行证有效期： 申请项目 校际交流生 申请学校 1 2 3 出境期限 自 年 月至 年 月 学分绩点 （需提供成绩单复印件） 外语成绩 （需提供证书复印件） 本人从高中至今的简历 时间 学校或单位 任职 详细家庭地址： 本人手机： 家庭电话： qq： 邮箱： 父亲姓名： 手机： 单位电话： 工作单位： 母亲姓名： 手机： 单位电话： 工作单位： 以上所记内容属实。 本人保证在出国期间遵守各项校规法纪，认真学习，定期与学院负责老师联系，并按时回国返校。 本人签字： 日期： 辅导员/教务秘书意见： 签字： 日期：