保健食品企业经营许可申请表(1).docVIP

PAGE PAGE 11 保健食品企业 经 营 许 可 申 请 表 ? ?? ? ?? ? ????????申 请 人： ?? ?????申请日期： 年 月 日 ? 渭南市食品药品监督管理委员会制  保健食品企业经营许可申请表 申请企业 ? 地 址 ? 仓库地址 ? 传 真 法定代表人 ? 电话/手机 ? 法人身份证号 ? 企业负责人 ? 电话/手机 ? 负责人身份证号 ? 委托代理人 ? 电话/手机 ? 营业场所面积 （平方米） ? 仓储场所面积 （平方米） ? 企业总人数（人） ? 销售人员数（人） ? 经营方式 □批发 □零售 经营范围 □保健食品专营 □保健食品兼营 经营场所类型 □商场超市 □药店（取得《药品经营许可证》的企业） □单体门店 □商住楼 □写字楼 □其它 兼营商品 □无 □普通食品 □药品 □化妆品 □医疗器械 □其它： 保证声明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（盖章）：