国立云林科技大学学生健康资料卡.docVIP

國 立 雲 林 科 技 大 學 學 生 健 康 資 料 卡 健康編號：　　　　　　　　　　　 □進食__________ □生理期 □懷孕 □疑懷孕 　　　 建卡日期：　　年　　月　　日　 姓名 身分證號 血型 相片黏貼處 以上部份學生自填 請於體檢前自行填寫完畢，並於體檢當日攜至會場 學號 □男□女 出生日期 年 月 日 學制 □學士班 □交換學生 □碩士班 □碩士在職班 □博士班 系所 系所 年 班 聯絡住址 電話 家用： 行動： 緊急聯絡人、監護人 姓名 關係 電話 健康基本資料 個人疾病史：勾選本人曾患過的疾病： □1.以下皆無 □7.癲癇 □13.心理或精神疾病： □2. 肺結核 □8.紅斑性狼瘡 □14.癌症： □3.心臟病 □9.血友病 □15.海洋性貧血： □4.肝炎 □10.蠶豆症 □16.重大手術名稱： □5.氣喘 □11.關節炎 □17.過敏物質名稱： □6.腎臟病 □12.糖尿病 □18.其他： 若有上述特殊疾病尚未痊癒或仍在治療中，可提供就診病歷摘要（含疾病現況及應注意事項），做為照護參考 家族疾病史：患有重大遺傳性疾病之家屬稱謂 ，疾病名稱 生活型態 1.過去7天內(不含假日)，睡眠習慣：□1.每日睡足7小時 □2.不足7小時　□3.時常失眠 2.過去7天內(不含假日)，早餐習慣：□1.每天吃，幾點吃？__點 □2.有時吃，___天 □3.都不吃 3.過去一個月內(不含假日及寒暑假)，若以每週至少運動三次，每次至少30分鐘為基準，心跳達每分鐘130下，您做到了嗎？　□1.沒有　　 □2.有 4.過去一個月內，吸菸習慣：□1.不吸菸 □2.時常吸菸 □3.每天吸菸，　支 /天 □4.已戒除 5.過去一個月內，喝酒行為：□1.不喝酒 □2.時常喝酒 □3.每天喝酒，　杯 /天 □4.已戒除（1杯的定義：啤酒330ml、葡萄酒120ml、烈酒45ml） 6.過去一個月內，嚼檳榔： 　□1.不嚼檳榔 □2.時常嚼檳榔 □3.每天嚼檳榔，　粒 /天 □4.已戒除 7.常覺得焦慮、憂鬱嗎？ □1.沒有 □2.很少 □3.時常 8.常覺得胸悶嗎？ □1.沒有 □2.很少 □3.時常 9.常覺得胃痛嗎？ □1.沒有 □2.很少 □3.時常 10.常覺得頭痛嗎？ □1.沒有 □2.很少 □3.時常 11.月經史（女生回答）：（1）初次月經： 1.有□ 2.□沒有 ，初經年齡 歲 （2）月經週期：□1. ≤20天□2. 21-40天□3. ≥41天□4.不規律(差異7天以上) （3）有無經痛現象：1.□沒有 2.□輕微 3.□嚴重 12.排便習慣：過去7天內，多久排便一次？ □1.每天至少一次□2.兩天□3.三天□4.四天以上 13.網路使用習慣：過去7天內(不含假日)每日除了上課及作功課需要之外，累積網路使用的時間？ □1.每天少於1小時□2.每天約1-2小時□3.每天約2-4小時□4.每天約4-5小時□5.每天約5小時或以上 自我健康評估 1.過去一個月，一般來說，您認為您目前的的健康狀況是：□?極好的 □?很好 □?好 □?普通 □?不好 2.過去一個月，一般來說，您認為您目前的的心理健康是：□?極好的 □?很好 □?好 □?普通 □?不好 ※目前有哪些健康問題？請敘述： 全身檢查項目 檢查日期： 年 月 日，檢查結果登錄（請勾選） 檢查醫事人員簽章 身高： 公分 體重： 公斤 腰圍： 公分 血壓： / mmHg 脈搏： 次/分 Recheck：　　 /　　mmHg 脈搏： 次/分 視力檢查　　　裸視： 左眼 右眼 　矯正視力： 左眼 右眼 聽力檢查: L:□正常 □異常 R:□正常 □異常 眼 □無明顯異常 □辨色力異常 □其他_______ 耳鼻喉 □無明