上消化道出血教学目标.pptVIP

上消化道出血(Upper gastrointestinal hemorrhage) 教学目标 掌握上消化道出血的病因 掌握上消化道出血的临床表现、诊断及治疗原则 熟悉本病的鉴别诊断 教学内容 上下消化道分界 定义 上消化道出血 （Upper gastrointestinal hemorrhage ）是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血，胃空肠吻合术后的空肠上段出血也包括在内。 上消化道大出血 大量出血是指在数小时内失血量超出1000ｍｌ或循环血容量的２０％，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 病因 一、上消化道疾病 （一）食管疾病： 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡 食管损伤： 物理性—食管贲门黏膜撕裂（Mollory-weiss）综合症、器械、异物、放射等 化学性—强酸、强碱、其他化学剂 （二）胃十二指肠疾病 酸相关：PU、Zolliger-Ellison Syndrom、吻合口病变 肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌 炎症： 十二指肠憩室炎、急性糜烂性胃炎、十二指肠炎 血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂 （Dieulafoy病） 形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、膈裂孔疝 其他：钩虫、血吸虫、Crohn病、结核、嗜酸性胃肠炎、异位胰腺 二、门静脉高压引起的食管-胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。 病因 三、上消化道邻近器官或组织的疾病 1. 胆道出血—结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、炎症 2. 胰腺累及十二指肠—炎症、脓肿、肿瘤 3. 动脉瘤破入食管、胃和十二指肠 4. 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 病因 四、全身疾病 1．血管性疾病: 过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、动脉粥样硬化等。 2．血液病：血友病、血小板减少性紫癜、白血病、弥漫性血管内凝血等。 3．尿毒症 4．结缔组织病：结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮或其他血管炎。 5．急性感染：流行性出血热，钩端螺旋体病等。 6．应激相关胃粘膜损伤 临床表现 上消化道出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度。 临床表现 (一)呕血与黑粪 上消化道出血的特征性表现，有呕血者往往有黑粪，有黑粪者不一定发生呕血。 呕血 Hb（红色）+HCL—酸化正铁血红蛋白（咖啡样、棕褐色） 时间短、量大——鲜红色、暗红色 时间长、量小——咖啡色、棕褐色 出血部位在幽门以上者均有呕血，但量少速度慢可无；反之，幽门以下的量大速度快的出血也可出现呕血。 临床表现 黑粪 1.幽门以下出血表现为黑粪，呈柏油样，粘稠而发亮，为Hb的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。 2.幽门以下出血量大可呈鲜红色；相反，空回肠少量出血、速度慢也可呈黑粪。 临床表现 (二)失血性周围循环衰竭 1.失血的表现： 头昏、心慌、乏力，直立性晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低。 2.休克的表现： 烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促。Bp下降（收缩压80mmHg）、脉压差小25-30mmHg、心率加快120次/min、尿量减少。 临床表现 (三)贫血和血象变化 血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。 急性大量出血后均有急性失血后贫血。一般须经3-4小时以上才出现贫血。 正细胞正色素性贫血。出血24小时内网织红细胞增高，4-7天可高达5-15%，以后逐渐降至正常。 白细胞增高 高达（10-20）ⅹ109/l，血止后2-3天才恢复至正常。 临床表现 (四)发热 24小时内出现低热、一般38.5℃，持续3-5天降至正常。 可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢的功能障碍有关。 临床表现 (五)氮质血症 肠源性氮质血症—出血后数小时上升，24-48小时达高峰，14.3mmol/l,3-4天降至正常。血中蛋白质在肠道消化吸收所致。 肾性氮质血症—出血停止、血容量已纠正，而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭。 若出血前肾功正常，出血后BUN仍持续增高，提示继续出血或再出血。 治疗 抢救上消化道大出血并发失血休克者，抗休克，迅速补充血容量应放在一切措施的首位。 病例分析 患者男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间痛醒，伴反酸烧心，多于春秋季复发，每次持续一周左右。自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。4天前因过劳后上述症状加重，呕血约500ml，黑便3次，总量约700g左右。自诉头晕、乏力、口干、心悸。患者既往于6年前有肺结核病史，曾