上消化道出血临床关注.pptVIP

上消化道出血临床关注的若干问题 公安县中医院内3科 薛锋 上消化道出血----屈氏韧带以上的消化道出血 食管、胃、十二指肠疾病 胰腺、胆道疾病 胃空肠吻合术后空肠病变引起的出血 食管疾病 食管炎 食管癌 食管贲门粘膜撕裂症 食管化学及机械性损伤 胃部疾病 胃溃疡 急性胃粘膜病变 胃癌 胃粘膜脱垂 胃良性肿瘤 胃手术后病变 胃恒径小动脉畸形 胃结核 胃克隆病 胃血吸虫病 胃异位胰腺 十二指肠疾病 十二指肠溃疡 十二指肠炎 十二指肠憩室炎 十二指肠钩虫病 空肠疾病 胃空肠吻合术后空肠溃疡 食管、胃底静脉曲张破裂出血 肝硬化 门脉阻塞 肝静脉阻塞 临近器官或组织的疾病 胆道出血 胰腺疾病累及十二指肠 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵膈肿瘤或脓肿破入食管 全身性疾病 血液病 尿毒症 血管性疾病 结缔组织病 应激性溃疡 临床关注的问题 主要内容 上消化道出血的流行病学 --近年来病因的变迁 上消化道出血的诊治规范 --非静脉曲张性、静脉曲张性 上消化道出血的治疗进展 --胃镜下介入治疗 近年上消化道出血的流行病学研究进展 8351例上消化道出血病因分析 上消化道出血的病因分析 静脉曲张上消化道出血的病因 门脉高压 非静脉曲张上消化道出血病因 酸相关性疾病占主要因素（70%） PU仍高达50%左右 尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高 上消化道出血的诊治规范 上消化道出血的诊治规范 2002年英国胃肠病协会的《非静脉曲张性上消化道出血指南》 2005年《急性非静脉曲张上消化出血诊治指南》 2006年《食管胃静脉曲张出血诊治建议》 2007年《不明原因上消化道出血诊治推荐流程》 出血严重程度评估 急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危险性评估系统 轻、中度出血处理 脉搏血压正常，Hb＞100g/l，患者无伴发疾病，年龄＜60岁 入住普通病房 病情稳定可饮水 检测血压、脉搏、尿量1次/h 考虑内镜检查 Hp根除，抑酸剂应用 重度出血处理 年龄＞60岁，脉搏＞100次/分，收缩压＜100mmHg，Hb＜100g/l，多伴有全身疾病。 复苏后即可住院(ICU) 生命征检测：监护仪使用，BP、P，留置导尿管，检测血容量/h，据中心静脉压补充液体。 血液检查：Hb、PLT、WBC+DC、血生化、肾功能、血型、交叉配血、PT。 判断有无肝病 禁食 血流动力学稳定后内镜检查 内镜检查专家共识意见 准确判断出血原因——有助治疗 治疗性内镜检查——改善重症患者预后 推荐早期内镜检查——最理想时机入院后次晨 有经验的内镜医师施行 推荐急诊内镜检查在手术室进行 伴有大量出血及休克者，要求严密监护支持下行急诊内镜治疗 内镜检查适应症与禁忌症 适应症 ——呕血或黑便 ——Hb＞70g/l ——SBP＞90mmHg ——HR＜110bpm 禁忌症 ——HR＞120次/分 ——SBP＜90mmHg，或较基础SBP降低30mmHg ——Hb＜50g/l ——生命体征不稳定 内镜检查注意事项 提高胃镜检出率：检查前胃管用冰生理盐水洗 预防内镜检查并发症： ——备好吸引器和气管插管等急救器材和药品 ——检查期间吸氧 ——病情危重或有心肺病患者，须密切监测生命体征 ——备好内镜下治疗器材和药物 内镜检查阴性的处理 有活动性出血，急诊DSA或放射性核素扫描 或出血病情稳定3~7天后可做X线钡剂胃肠造影 经各种检查仍未能明确诊断而出血仍不停止这，可考虑破腹探查术 上消化道出血治疗进展—内镜治疗 内镜止血指征 食管静脉曲张出血 有近期出血迹象的溃疡患者 ——喷射状 ——渗血性活动性出血 ——有血管裸露 ——友血凝块附着 ——溃疡基底洁净 上消化道出血的内镜止血治疗 药物喷洒或注射 金属夹止血 热凝治疗（高频电、热探头、APC、微波） 食管静脉套扎、硬化 药物喷洒止血 适用于粘膜或肿瘤糜烂渗血、面积较大但出血量不大的渗血。 止血药物也包括冰生理盐水溶液、去甲肾上腺素生理盐水溶液、孟氏溶液、凝血酶、止血中药。 注射止血治疗 首先1:10000肾上腺溶液 -出血点周围4点注射 -注射剂量4~16ML -初次止血率96% -再出血发生率15.2% 局部注射无水乙醇，并不优于1:10000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔危险性。 局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便。 热凝止血 电凝止血：止血有效率80%以上 氩气血浆凝固术止血：有效率95%左右，由于组织穿透未及2~3mm，安全性高。 热探头止血：有效率95%以上 微波止血：有效率尚待总结 激光止血：有效率90%以上 止血夹止血 是小动脉出血或局灶性滴血的首选方法 具有创伤小、操作