MR600-172脊动脉血管造影检查同意书-厦门长庚医院.DOCVIP

脊动脉血管造影检查同意书 □男 患者姓名__________□女 出生日期_____年___月___日 病历号___________ 特殊检查（治疗）名称： 脊动脉血管造影检查 鉴于目前医学科学技术条件的限制，在检查（治疗）中、检查（治疗）后可能出现并发症和医疗风险（另详列于背页，包括但不限于）。 目前，医师已做好相关医疗准备，并就该检查（治疗）的并发症和风险向患者（患者委托代理人、患者家属）做详细说明和解释。 经治医师签名：_______________ 日期______年____月____日 患者（患者委托代理人、患者家属）听取医师所做详细说明和解释，并在认真阅读背页所列之检查（治疗）说明、询问有关事项后，经慎重考虑，表示完全理解本检查（治疗）方案和风险，愿意承担各项风险带来的后果，并配合医护人员共同完成检查（治疗）。 是否同意检查（治疗），签字为证。 患者（患者委托代理人、患者家属）签名____________________________________________ 身份证编号1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 关系：患者之____ 电话：___________________ 住址______________________________________ ______________________________________ 日期________年_____月_____日 厦门长庚医院　21X29.7CM 2010.01修订 MR600-172脊动脉血管造影检查说明 一、何谓脊动脉血管造影术？ 脊动脉造影术是经由腹股沟处的股动脉穿刺后，放置导管并在X光透视下把导管放到各肋间动脉及椎动脉近端，然后注射对比剂并同时快速间格照X光，藉以侦测肋动脉，脊椎动脉的血流情况及影像，再用以判断有无脊椎及脊髓的血管性的病变。 二、脊动脉血管造影的优缺点。 以目前的医学影像学，脊动脉造影仍然是侦测脊椎及脊髓动脉血管性疾病最有效的方法，可以作为栓塞治疗或手术的最好依据。其缺点乃因属于侵袭性检查，可能伴有一些并发症。 三、适应症： 主要适用于找寻脊动静脉血管畸型、廔管、肿瘤或术前评估等。 四、可能发生的副作用、并发症及其机率： (一) 神经症状(2-4%)：如中风、全身瘫痪、半身瘫痪或痲痹，虽然大部分为暂时性，但有可能有永久性的损害(小于1%)。 (二) 伤口血肿或发炎。 (三) 动脉剥离、阻塞：因病患情况而异。 (四) 病患本身已有疾患：如精神状态不稳、不合作、高血压、心脏病、糖尿病等患者，危险性较高。 (五) 使用含碘对比剂可能不良作用： 少数人在注射含碘对比剂时会发生温热感觉、恶心、呕吐、头晕、打喷嚏，通常在短时间内会消退。 具过敏性体质者，可能引起较严重的反应，如全身性荨麻疹、寒颤、呼吸困难等症状。 具特异体质者，可能发生极罕见喉头水肿、哮喘、血压降低、心肺衰竭、休克及猝死。 所有不良反应的发生率约为3.1%至12.7%，而严重的全身性反应发生率约为0.04%至0.2%，死亡率约为十万分一。 受检者有下列情形时比较容易发生严重对比剂反应：曾注射对比剂引起不良反应者、肾功能不良、过敏性哮喘病、多发性骨髓瘤、其它过敏病史、未经控制的甲状腺功亢进、嗜铬细胞瘤、严重呼吸功能不全（肺水肿、哮喘）、严重心脏血管疾病（充血性心脏病；严重或不稳定性心律不齐）、年龄大于七十岁者。因此这些病患务必在接受检查前，与本科医师研商后再填同意书。 五、有下列情况者，发生并发症的机率增加： (一) 年龄大于70岁者。 (二) 因病情需要注射较大量造影剂者。 (三) 检查时间超过90分钟者。 (四) 高血压患者及肾功能不全者。 患者（患者委托代理人、患者家属）签名：____________________________ 经治医师签名：_______________ 厦门长庚医院　21X29.7CM 2010.01修订 MR600-172