8 病历书写 诊断思维.pptVIP

病历书写;是临床医疗工作过程的全面记录 =问诊+体格检查+实验室检查+其他检查 反映医疗质量和学术水平 医疗、教学和科研工作的基础资料 健康保健档案和医疗保险依据 涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据;内容客观真实、准确完整、重点突出、层次分明 格式统一、项目完整 用词规范、语句简练、通顺 书写工整、不超过格线、标点符号正确 在书写过程中，若出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 注重法律意识、尊重患者权利;门诊病历即时书写 急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写 住院病历最迟应于患者入院后24h内完成 危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6h内据实补记并注明抢救完成时间和补记时间 修改病历应在72h内完成;;;病历书写的种类、格式与内容;住院病历格式与内容;体格检查（表） 实验室及辅助检查 病历摘要;入院记录;再次住院病历;入院不足24h出院的患者 内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者(注明与患者关系)、入院时间、记录日期、主诉、入院情况(简要的病史及体检)、入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签全名等。;;病程记录专用纸 是住院经过记录的重要证据，体现医疗水平，是继住院病历或入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。 内容包括患者的病情变化、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告知的重要事项等。;首次病程记录：患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，在患者人院后8h内完成。 摘要记述和分析疾病特征，提出诊断依据及诊断，制定诊疗计划，写明即予施行的诊疗措施。 对诊断不明确的病例应作诊断讨论，列出拟诊依据及主要鉴别诊断。;;患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况的变化，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生等 对现病史或其他方面的补充资料 对病情、预后、治疗反应和预见，进一步诊疗计划 实验室、器械检查的结果及分析判断 诊疗操作的经过情况 特殊治疗的效果及反应或疗程小结 重要医嘱的更改及事由 他科会诊意见和执行情况 病情的谈话要点(必要时可签字) 诊断的确定、补充或原诊断的修正依据;病程记录 2013-12-22 10:00 тгТНОфш※¤§?$ΘΩΨΣΞΛζσЖЙДфш※¤§?$ΘΩΨΣΞΛ 某某某 2013-12-23 8:00 ×××主治医师查房录： $ΘΩΨΣΞΛтгТНОфш※¤§?$ΘΩΨΣΞΛζσЖЙДфш※¤§?$ΘΩΨΣΞΛ$ΘΩΨΣΞΛ 某某某 （此行空白）;病程记录;临床思维;诊 断;1.推理 2.寻找线索求证 3.对照诊断标准 4.经验再现 5.一证定论;具体程序： 1．从解剖的观点，有何结构异常? 2．从生理的观点，有何功能改变? 3．从病理生理的观点，提出可能的病理变化和发病机制 4．考虑几个可能的致病原因。 5．考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 6．提出1—2个特殊的假说。 7．检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 8．寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。 9．缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 10．提出进一步检查及处理措施。;应注意的问题 1．现象与本质：临床表现与???理改变要统一 2．主要与次要 3．局部与整体：要注意全身情况 4．典型与不典型：造成临床表现不典型的因素有①年老体弱患者； ②疾病晚期患者； ③治疗的干扰； ④多种疾病的干扰影响； ⑤婴幼儿； ⑥器官移位者； ⑦医生的认识水平等。;应注意的问题： 1．首先考虑常见病与多发病 2．应考虑当地流行和发生的传染病与地方病 3．尽可能以一种疾病去解释多种临床表现 4．首先应考虑器质性疾病的存在 5．首先应考虑可治性疾病的诊断 6．实事求是，不要主观臆断 7．不断学习;完整诊断;考试快乐;INSERT THE TITLE OF YOUR PRESENTATION HERE ;Free PPT Templates - Widescreen(16:9);Click to add title;INSERT THE TITLE OF YOUR PRESENTATION HERE ;Free PPT Templates - Widescreen(16:9);Click to add title