主管会报提案第743次主管会报.DOCVIP

PAGE 附表三：妊娠及分娩後(未滿一年)工作者之健康危害評估及工作適性安排建議表 （此面本人填寫，可參閱孕婦健康手冊） 一、基本資料 姓名： 年齡： 歲 單位/部門名稱： 工作職稱/內容： 目前工作時間： ? □妊娠中：妊娠週數 週；預產期 年 月 日 □本次妊娠有無多胎情形：□無 □有（多胞胎） □分娩後：分娩日期 年 月 日 □哺乳 □未哺乳 二、過去疾病史 □ 無 □ 氣喘 □ 高血壓 □ 糖尿病 □ 心血管疾病 □ 蠶豆症 □ 腎臟或泌尿系統疾病 □ 其他 三、家族病史 □ 無 □ 氣喘 □ 高血壓 □ 糖尿病 □ 心血管疾病 □ 蠶豆症 □ 腎臟或泌尿系統疾病 □ 其他 四、婦產科相關病史 1.免疫狀況（曾接受疫苗注射或具有抗體）：  □ B型肝炎 □ 水痘 □ MMR (痲疹-腮腺炎-德國麻疹) 2.生產史：懷孕次數 次，生產次數 次，流產次數 次 3.生產方式：自然產 次，剖腹產 次，併發症： □ 否 □ 是： 4.過去懷孕病史： □ 以下皆無 □ 先天性子宮異常 □ 子宮肌瘤 □ 子宮頸手術病史 □ 曾有第2孕期 (14週) 以上之流產 □ 早產 (懷孕未滿37週之生產)史 5.其他 五、妊娠及分娩後風險因子評估 □ 以下皆無 □ 沒有規律產檢 □ 抽菸 □ 喝酒 □ 藥物，請敘明： □ 年齡 (未滿18歲或大於40歲) □ 生活環境因素 (例如熱、空氣汙染) □ 孕前體重未滿45公斤、身高未滿150公分 個人心理狀況：□ 焦慮症 □ 憂鬱症 □ 其他 睡眠狀態：□ 失眠 □ 需使用藥物 □ 其他 六、自覺徵狀 □無 □ 出血 □ 腹痛 □ 痙攣 □ 其他症狀： 七、其他檢查：請敘明: 備註：請於面談時將此表單及孕婦健康手冊交予臨廠健康服務醫師或護理人員，謝謝！ 八、評估結果與建議 評估結果 □第一級管理 □第二級管理 □第三級管理 綜合建議 □評估結果大致正常 □1.請定期追蹤檢查 □2.可繼續工作 (□可繼續從事原來的工作 □可從事接近日常之工作內容 ) □評估結果部分異常 □1.可從事目前工作，但須考量下列條件限制: □(1)變更工作場所： □(2)變更職務： □(3)縮減職務量： □縮減工作時間： □縮減業務量： □(4)限制加班（不得超過　　 小時／天） □(5)週末或假日之工作限制（每月　　　 次） □(6)出差之限制（每月　　 次） □(7)夜班工作之限制（輪班工作者）（每月　　　次） □2.不可繼續原工作，宜休養(休養期間： ) □3.其它具體之工作調整或生活建議： □評估結果異常，需住院觀察。 □其它 本人簽名： 臨廠服務護理人員： 臨廠服務醫師(含醫師字號)： 評估日期: 年 月 日 備註： 一、工作可能暴露之危害因素，請工作場所負責人先行填寫，並提供最近一次之健康檢查、作業環境監測紀錄及危害暴露情形等資料予工作者，交予評估醫師。 二、管