中国员工团体综合保障计划-经营者人才.DOC

《中国员工团体综合保障计划》 医疗理赔办事指南 一、理赔服务范围 凡人事管理委托本公司服务的外国企业常驻代表机构、外商投资企业以及其他企业作为参加本公司保障的单位，为所聘用员工参加本公司的《中国员工团体综合保障计划》的，均属理赔服务范围。 二、理赔服务方式 1.理赔申报单的领取：申报单可至本公司医疗保障部、各业务部、员工所在单位或直接从上海经营者人才有限公司的网站（）——“客服频道”——“资料下载”中下载。 2.正确填写各类信息和内容：按《上海经营者人才有限公司员工医疗保障理赔申报单》中的提示填写；若有不明处可以空着，由本公司专员用电话与您沟通后，帮您填写（避免由于不必要的错误，导致理赔的延误）。 3.理赔申报材料的递交： （1）请员工将医疗收据原件、检查检验报告复印件装订于相应日期的病历复印件上，使医疗收据原件和病历复印件一一相对应； （2）员工将理赔材料交至参保单位相关部门或本公司各业务部，由相应的客服专员整理后统一交至本公司医疗保障部。 三、理赔的受理及支付 1.申请理赔凭证齐全：信息输入电脑。 2.保险公司进行理赔：根据员工申报的内容、所在单位选择的保障项目及参保单位的缴费情况，在20个工作日内完成理赔。 3.对于不予理赔项目：可参见《中国员工团体综合保障计划》手册中内容。若有疑问，可致电本公司医疗保障部进行咨询。 4.理赔款的支付方式：理赔款将通过银行转帐，进入员工的银行卡（请认真填写《保障理赔申报单》中的此项内容）。 四、友情提示 1.对理赔单据的具体规定 （1）您所提供的病历复印件必须符合以下标准： ——病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量； ——病历上的记录与医疗收据上的项目相符； ——病历上的诊病日期与医疗收据上的日期一致。 （2）医疗收据上应有财政收费章和医院收费章。 （3）医疗收据上的姓名须无误，若有误需请医院更正后加盖医院收费章。 2.理赔资料不齐全将会导致延迟赔付 如：您未提供病历与处方，或者虽然提供了病历，但是没有详细注明病情、药品名、具体用药量等信息，本公司无从依据相应的资料审核，所以会将理赔资料退回，待您补齐资料后再理赔，这样将会造成赔付周期延长。所以，请您在看病时，提醒医生将用药的详细情况在病历上清晰写明。您如需重写或补写病历的，需要请医生在补充信息后加盖医院医务处（科）公章，否则也将造成理赔审核时难以判定。 3.员工离职时应将所有尚未索赔的资料交客服专员，否则将会影响理赔。 4.理赔资料退回的几种常见情况： （1）申报时应递交的资料不齐全； （2）未按当地医保规定持社会保障（医保）卡、册就诊； （3）未在指定的医保定点公立医院范围就诊； （4）非急诊在医保范围一级定点公立医院就诊； （5）非当地医保规定的医疗收据； （6）医疗收据缺损严重无法识别员工（或其子女）姓名或医院名称的； （7）医疗收据或病历卡姓名不符的； （8）医疗收据检查、治疗、用药与所诊断疾病病史不符的； （9）员工所在单位未参加《中国员工综合保障计划》，或未选择相关保障项目的； （10）待岗或已离开公司的员工（所在单位未为其缴费）； （11）在其他保险公司已进行全额理赔的医疗收据； （12）申请理赔期限已超过规定时间； （13）按规定，还未办妥相关费用结算的（如：医保对象住院尚未办理当地医保统筹费用结算、外劳力参保对象住院尚未交由相关保险公司结算统筹费用、子女住院或门诊大病尚未办理医保统筹费用结算等）。 5.就诊医院：可参见上海医保网（ HYPERLINK ）——“信息查询”——“医保定点医院查询”。 6.外地就医申请零星报销（至医保中心进行结算）： （1）参保人员零星报销的医疗费用，应在发生医疗费用之日起的3个月内，到本市就近的医保服务点申请零星报销。 （2）办理零星报销时，应当提供本人的身份证件、《社会保障卡》(或《医保卡》)、医院的医疗收据和相关的病史资料。委托他人办理的，应同时提供被委托人的身份证件。 五、办公地点和服务时间 办公地点：上海市斜土路500号人才大厦4层 服务时间：星期一至星期五（国定假日除外） 上午9：00——下午17：00 咨询电话252 查询网站： HYPERLINK