结核病列管族群个案医院工作者防疫措施调查表表一.DOCVIP

結核病列管族群個案(醫院工作者)防疫措施調查表(表一) 醫療院所填列項目(日期： ) 衛生局審查及建議(日期： ) 身分證號： 姓 名： 職 稱： 疫情描述：(請依以下重點，條列式簡要描述) 個案之健康狀況，最近是否曾照過胸部X光及日期 與結果 此次發病症狀與持續時間，就醫經過與醫師之處置，直至本次被通報前是否驗痰與驗痰結果。 職場工作內容及工作時之防護措施情況，是否有結核病接觸史，職場接觸者人數(預估)，及以上人員接觸檢查執行情況。 共同居住者(家庭、宿舍…)情形及人數，接觸檢查情形。 防治措施：(請敘述醫院防治現況及實際作為) 醫療院所主管核章： 衛生局審查章： 結核病列管族群個案(醫院工作者)防疫措施調查表(表二) 填表日期： 身分證號： 姓 名： 職 稱： 1.受訪者分類 □通報各案 □密切接觸者 2.感控部門是否已列管追蹤 □是 □否 □不適用 3.院方是否已對您做過完整衛教與說明 □是 □否 □不適用 4.您是否覺得個人隱私及權益受倒適當照顧 □是 □否 □不適用 5.您目前的工作部門場所為何 □門、急診診間 □ICU □RCW □病房， 科 □檢驗室 □檢查室(如支氣管鏡檢室) □行政科室或其他 6.您目前工作職務歸屬下列何者 □醫師(含實習) □護理(含實習) □檢驗及檢查室(含助理) □其他醫事人員 □行政人員 □外包業務人員 □其他 7.您自覺身體不適而就醫，迄今時間約多久 □2週內 □約2週內至1個月 □約1-2個月 8.最近三天來您咳嗽的頻率為何 □無 □偶爾(三天內任何一天，約1-2次) □普通(三天內任何一天，約3-10次以下) □經常(三天內任何一天，約10次以上) 9.您目前是否配戴口罩 □否 □是(隨時佩帶) □是(公共場所及工作時)