小议心悸证病机及其方法.docxVIP

　　心悸；颜德馨心悸是指患者自觉心跳或心慌,伴有心前区不适感。 　　中医将心悸分为惊悸和怔忡。 　　惊悸常因耳闻怪声、目见异物或遇险临危、惊慌不定而起,是由外而起；怔忡则终日觉心中悸惕,神不守舍,心慌内怯,为内因所致。 　　治疗上,颜德馨教授擅用活血化瘀法,并常配以舒肝、益气、温阳、化痰、安神等,取得良好疗效。 　　笔者现总结如下。 　　1病机解析颜教授结合多年临床经验,认为瘀血是导致心悸的基本病机,并倡导气血失衡致心悸的理论。 　　心功能正常,则血液通畅无阻,血脉充盈,环周不休；若外感六淫,寒热之邪伤劫血液,或情志不和,波及血行,或生活失节,血阻脉中,均会致瘀血内潜,心血不畅,血流不通,脉道不利,血脉受阻,扰动心神,神不清明,则发惊悸、怔忡。 　　一般而言,惊悸为轻,怔忡为重,从惊悸发展到怔忡,其病机就是由瘀致虚,由实转虚的演变过程。 　　早期,心血不通,瘀阻气道,心气不行,全身气机受阻,气滞血凝而致悸；中期,瘀阻血道,气滞津停,津液不化,停痰伏饮,积于胸中,干扰阳位,心悸发展为痰瘀交阻型；后期,心中气血痰饮瘀滞心脉日久,血无以生气,必致心气虚弱。 　　然心为阳脏,为阳中之太阳,心气虚则心阳无以温煦,心阳不振,血脉不得鼓动,心悸进一步呈现为虚中夹瘀,虚实并见。 　　2审机论治21初期证见心悸胸闷,情志抑郁,两胁作痛,咽喉堵塞,女子或月经不调,乳房胀痛,舌红,苔薄,脉弦细结代。 　　治以活血化瘀、舒肝理气。 　　每取血府逐瘀汤合逍遥散加减当归10,柴胡10,赤白芍各15,枳壳6,桔梗6,苍白术各10,生蒲黄包9,石菖蒲15,桂枝2,红花6,川芎9,黄连3,炙甘草6。 　　方中用石菖蒲、生蒲黄意在活血安神；桂枝配黄连构成交泰丸,交通心肾、养心安神；枳壳、桔梗,两药相配,一宣一降,宣通气机,增强理气之效,气行则血行。 　　若寐差,烦躁不安,加龙骨、牡蛎等镇心安神之品；若心悸较重,加茯苓、远志、龙齿,三者合用,抗心律失常作用显著。 　　22中期证见心悸时发时止,胸闷胸痛,痛势彻背,气促痰多,心烦易怒,胃纳不振,口干且苦,舌红,苔黄腻,脉弦滑结代。 　　化瘀用桃红四物汤及其化裁的血府逐瘀汤、四物安神汤《万病回春》、十四友汤《太平惠民和剂局方》；化痰用二陈汤及其化裁而出的温胆汤、涤痰汤、导痰汤等。 　　方中丹参、川芎、葛根活血化瘀,可缓解胸闷胸痛症状；苦参、夏枯草清心化痰,抗心律失常效显。 　　若失眠甚者,加龙骨、牡蛎、琥珀等重镇降逆、宁心安神之品；若胸闷胸痛甚者,加瓜蒌、薤白、郁金等通阳泄浊、活血止痛；若头晕加石菖蒲、磁石；如血脂高者,加升麻、荷叶、姜黄、生蒲黄。 　　23后期临床以心悸气短,活动时加重,脉细弱或见结代为基本症状。 　　若兼见面色?住⑸衿Ｌ寰搿⒆院股倨?、舌淡、苔薄等,为心气不足,以血府逐瘀汤和生脉饮加减；若心气不足进一步发展成为心阳不振,当有畏寒,肢冷不温,面色苍白或晦滞,心胸憋闷或作痛,舌淡或紫黯瘀胖；更有甚者,大汗淋漓,四肢厥逆,口唇青紫,呼吸微弱,脉微欲绝,心悸不能自持。 　　治以活血化瘀、温阳通脉。 　　每取补阳还五汤合参附汤加减。 　　方中附子补命门真火,为第一要药,其性雄壮剽悍,走窜十二经脉,既行气分,又入血分,与酸枣仁同用,强心效显；佐以甘草,缓制其毒；若兼失眠,加茯苓、柏子仁、五味子等养心安神,且抗心律失常作用显著。 　　桂枝既可通阳,又能温阳,与赤白芍相配,心悸可明显减轻；若兼心烦,合用桂枝甘草龙骨牡蛎汤；四肢厥冷合用茯苓四逆汤。 　　24末期临床以心悸、失眠、多梦为基本症状。 　　若兼见面色无华,眩晕,唇舌色淡,脉细弱,为心阴亏虚。 　　凡曾因体质素虚,或产后未复,或继发于失血之后,是血液生化之源不足所致,临床责之心脾两虚,心血、心阴不足,心神失养,故有心悸怔忡,血不养心,神不守舍,故有失眠多梦。 　　若病久及肾,至心肾不交,则兼见低热烦躁,五心烦热,盗汗,口咽干燥,舌红少津,脉细数,其发展常因体质而异。 　　治以活血化瘀、养心安神,每取丹参饮活血。 　　心血虚从心脾论治,心阴虚从心肾论治,养心脾主以归脾汤,滋心肾则选天王补心丹。 　　方中酸枣仁、柏子仁等安神药与川芎、丹参等活血化瘀药的合理应用,可起到明显抗心律失常作用。 　　若心火旺盛,心神不宁,配百合、莲子心清心安神；若早搏频发,配甘松、十大功劳叶,两药对快速性心律失常疗效显著。 　　3常用对药31桂枝配甘草桂枝配甘草是最原始的治疗心悸药对,《伤寒论》有桂枝甘草汤,用于治发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者。 　　从发汗过多可以推知患者外亡其液,内虚其气,气液两伤,中空无倚,心下惕惕然不能自主,以叉手冒心来形容欲得按,是自求庇护之状。 　　投以桂枝甘草补阳以缓急,生津