结直肠肛管解剖凌光烈修改版知识内容.ppt

古德绍（Goodsall）法则 以肛门口为中心划条横线 肛瘘口位于横线的背侧→肛管中央线的背侧一定有内口，且瘘管为曲线 瘘口在横线腹侧→瘘管为直线 这与肛周浅淋巴流向腹股沟淋巴结的方向有关 躯体N 阴部N（ S2–S4 ） 直肠下N（齿状线以下） 会阴神经（会阴部） 植物神经 交感神经（脊髓腰段） 副交感神经（ S2–S4 ） 组成下腹下神经丛，分布于盆腔脏器和生殖器官 神经支配 齿状线上、下结构的区别 直肠全系膜切除术（TME）是1982年黑德（Heald）等提出来的，经过近二十年的临床实践证明，TME是一种比较好的中下部直肠癌根治性手术操作方式。 腹膜返折以上的直肠有腹膜覆盖，返折以下的直肠没有腹膜，而由盆筋膜所覆盖。盆筋膜分脏层和壁层。 盆筋膜脏层是由腹膜下筋膜向下进入腹膜返折以下，其浅叶包绕盆腔的内脏，如膀胱、子宫、直肠等而形成的。被脏层筋膜包绕的直肠周围脂肪即为直肠系膜，其内富含淋巴、血管组织，直肠原发肿瘤首先侵犯，转移至此。 盆筋膜壁层与脏层相对应，是由腹膜下筋膜的深叶进入盆腔后覆盖盆壁的四周而形成的。在S4锥体前方脏层和壁层筋膜汇合形成一致密纤维束带，即直肠骶骨筋膜（或韧带）。 两层筋膜之间由无血管的疏松结缔组织充填。盆腔内的生殖管道，髂内血管，盆自主神经及盆腔侧壁的肌肉均为壁层筋膜所覆盖。在盆腔解剖中还有一些重要的神经和血管，在TME中具有重要的意义。如腹下神经、盆腔自主神经丛和直肠中动脉。 盆腔神经　 盆腔神经由上腹下神经丛、下腹神经和下腹下神经丛（盆丛）组成，位于脏层和壁层筋膜之间的疏松结缔组织中，包绕直肠及其系膜，在直肠癌手术中很容易损伤。 上腹下神经丛 :当游离肠系膜下动脉时，应特别注意保护此神经丛，大块钳夹肠系膜下动脉可伤及此神经丛，导致射精功能障碍。此神经丛在骶骨岬前方发出两侧下腹神经。 下腹神经 :将直肠拉向前方解剖直肠后间隙时，易损伤此神经，特别是在骨盆缘（骶骨岬水平），因为此处脏壁层筋膜间隙很窄，神经似乎黏附于脏层筋膜表面走行，此神经损伤导致男性射精功能障碍。 盆内脏神经 :因为此神经埋于壁层筋膜深面，紧靠脏层筋膜表面，解剖看不到。 下腹下神经（盆丛） :自盆丛发出支配海绵体的勃起神经，紧靠德诺维(Denonvilliers)筋膜的前外侧表面走行，在解剖直肠中下部前外侧时应特别注意。损伤盆丛导致膀胱功能障碍和男性阳痿。 直肠、肛管手术的解剖学注意事项 直肠癌的手术 一、经腹会阴直肠癌切除术 麦氏（Miles）手术 1. 因手术是在狭窄的骨盆腔内操作，而且直肠癌患者静脉受侵者较多，为防止医源性癌细胞脉管内扩散，应尽早结扎直肠上动、静脉及伴行的淋巴管；在乙状结肠下段将肠管结扎，以免切除前形成吻合口种植性复发； 直肠癌的手术 一、经腹会阴直肠癌切除术 麦氏（Miles）手术 2. 术中须充分暴露，不可盲目钳夹，防止因损伤骶前静脉丛或髂内血管引起大出血。如骶前静脉丛出血，必要时可结扎单侧或双侧髂内动脉；如前列腺被膜剥裂出血，止血困难者，可从会阴部塞入纱布团压迫止血； 直肠癌的手术 一、经腹会阴直肠癌切除术 麦氏（Miles）手术 3. 术中切勿损伤输尿管及膀胱，可用胶皮条向外侧提牵输尿管；钳夹或切断肠系膜血管前、游离直肠两侧时，须推开并保护输尿管； 直肠癌的手术 一、经腹会阴直肠癌切除术 麦氏（Miles）手术 4. 直肠癌若位于前壁，浸透肠壁活动性不良时，行会阴部手术切断直肠尿道肌，须防止损伤尿道膜部。 直肠癌的手术 二、保留肛门的直肠癌切除术 1. 防止出血、输尿管损伤同经腹会阴直肠癌切除术 麦氏（Miles）手术； 2. 肛提肌上剩余直肠的长度是决定手术方式的关键：5cm，首选迪诺（Dixon）前切除术或器械吻合；2-5cm，迪诺（Dixon）前切除术或各种拉出手术，或器械吻合。 肛管直肠肌肉 肛门内括约肌 为不随意肌，受植物神经支配 平时处于不自主的持续收缩状态，从而关闭肛门避免粪便泄漏 主动闭合肛门时，有补充随意肌功能的作用 肛裂患者大便时可致内括约肌痉挛，产生排便困难和剧痛。切断内括约肌可解除痉挛，切断后不会引起排便失禁 联合性纵行肌 构成： 直肠纵肌的延长 肛提肌悬韧带 外括约肌顶环的延长 向内侧穿过内括约肌层，分布在肛管内皮形成非常薄的纤维肌束而固定栉膜，也称做萃缇（Treiti）韧带 分布在内痔血管丛的纤维也有人称为支持纤维 联合纵肌 在内外括约肌之间纵行向下，分布在外括肌的皮下部和浅部，形成结缔组织性纤维隔