正修科技大学超微量研究科技中心检测委托单.DOC

檢測委託單 (文件編號:DQ-20701-2) （版次:6-19）（核准日期:106.03.06） 聯絡方式： 環境檢測實驗室 地址：83347高雄市鳥松區澄清路840號 業務部門：Tel：07-7358800 # 2612；3043；3920 Fax：07-7332204 採樣組：Tel：07-7358800 # 3922 分析組：Tel：07-7358800 # 3923 正修科技大學超微量研究科技中心 檢測委託單 環署檢字第079號 收樣日期： 年 月 日 中心案件編號： 第______頁，共______頁 估價單號： 行程代碼： 委外編號： 送檢目的： □自行評鑑 □定期檢測 □稽查檢測 □環境影響評估 □其他： 樣品種類： □水質水量 □飲用水 □地下水 □土壤 □底泥 □廢棄物 □排放管道 □周界空氣 □噪音振動 □血液 □乳品 □生物組織 □植物 □其他： (粗線內，※號為必填欄位，請客戶詳實填寫。若客戶自行提供轉包單或其他書面資料則以客戶資料為依據。) 1.檢測報告上列印資料 ※委託機構名稱： ※聯絡人： ※委託機構地址： ※電話： 檢測報告抬頭(計畫名稱)： 手機： 採樣工廠名稱： (受測單位) ※傳真： 採樣工廠地址： E-mail： 2.檢測報告收件單位：□同委託 □同受測單位 □自取 □其他(委請採樣公司) 3.收據開立資料 付費廠商收據抬頭： 統一編號： 聯絡地址(寄收據)： 付費聯絡人： 電話： 傳真： 4.採樣方式：□自行採樣(委託單位自述__________) □委請中心採樣 □其他(委請採樣公司)_____________ 5.樣品退還：□要 □不要；退還方式：□自取 □貨運郵寄，地址： ★若未勾選視為不要退樣 ※樣品保存期限為報告所示之報告日期起保存七日，如預期未取回，至測試樣品發生毀損或遺失，本中心不負任何賠償責任。※貨運費用200元由客戶負擔，連同測試費用申請繳納。 6.報告書數量：一式三份，若有其他需求為_____份。□需要英文報告(請提供英文資訊，工本費另計) 說明：1. 報告格式另有其他訴求，請事先告知 2.加發原正本報告及修改報告收工本費300元 7.件別：□普通件14日曆天 □急件 日曆天(費用另計) □其他需求 日曆天(費用另計) ★若無勾選此欄位，將視同普通件處理。(急件/其他需求工作天數由實驗室另行通知，不包含收件日與郵寄時間) 檢測樣品資訊(若不敷填寫，請填寫附件) 採樣日期、時間 樣品名稱 樣品編號 分析項目 數量 備註 □分析方法，須有認證 □分析方法，由本中心建議 □分析方法，自行指定： □分析方法，須有認證 □分析方法，由本中心建議 □分析方法，自行指定： 其它說明事項： 委託者簽名(簽章)： (對於此份內容已確認無誤並同意依照此份委託單及附件所訂定之內容授權予中心進行測試) 收件方式：□中心收件，送驗人員簽名： □郵寄/貨運收件，寄達日期： 中心收件者/日期： 中心審核者/日期： 【個資蒐集告知聲明】正修科技大學超微量研究科技中心為客戶資料建檔、業務聯繫之目的，須蒐集您的姓名、聯繫方式等資料，作為雙方業務往來期間及地區內的資料建檔、及業務聯繫之用。您可依法行使請求查詢、閱覽、補充、更正；請求提供複製本；請求停止蒐集、處理、利用；請求刪除個人資料等權利，請洽【07-7358800#3920】。（註：如未完整提供資料，將無法完成委託檢測作業。） 檢測委託單 (文件編號:DQ-20701-2-1) （版次:6-11）（核准日期:105.04.01 正修科技大學超微量研究科技中心 檢測委託單(附件) 環署檢字第079號 中心案件編號： 第______頁，共______頁 (粗線內，請客戶詳實填寫) 採樣日期、時間 樣品名稱 樣品編號 分析項目 數量 備註 □分析方法，須有認證 □分析方法，由本中心建議 □分析方法，自行指定： □分析方法，須有認證 □分析方法，由本中心建議 □分析方法，自行指定： □分析方法，須有認證 □分析方法，由本中心建議 □分析方法，自行指定： □分析方法，須有認證 □分析方法，由本中心建議 □分析方法，自行指定： □分析方法，須有認證 □分析方法，由本中心建議 □分析方法，自行指定： □分析方法，須有認證 □分析方法，由本中心建議 □分析方法，自行指定： □分析方法，須有認證 □分析方法，由本中心建議 □分析方法，自行指定： □分析方法，須有認證 □分析方法，由本中心建議 □分析方法，自行