张琪教授治疗冠心病遣方用药思路.DOCVIP

張琪教授治療冠心病遣方用藥思路 徐惠梅 （黑龍江省中醫研究院心血管科 黑龍江 哈爾濱 150036） 國家名老中醫，被授以國醫大師的張琪教授，從事中醫內科疑難病研究數十年，尤其對於冠心病的治療具有真知灼見，以療效持久顯著而聞名。現將導師治療冠心病的學術思想介紹如下，以饗同道。 冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞導致心肌缺血、缺氧而引起冠狀動脈狹窄、痙攣或閉塞，造成心肌缺血或梗死的一組臨床綜合征。中醫的胸痹心痛屬於此病的範疇，臨床以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，短氣、喘息不得臥為特徵。 1 張琪教授對冠心病病因病機的認識 1.1 對病因的認識 張老認為本病的病因多由寒邪侵襲、情志失調、飲食不當、勞逸失調所致。胸中為陽氣所司，心居胸中。若陽氣虛衰，陰寒之邪乘虛內侵；或痹阻胸陽，胸陽失展，而成胸痹心痛；或「客於脈中則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，……，故卒然而痛。」因氣候寒冷，心痛之証頻繁發作的病人，多為陽虛體質，因此寒邪而致胸痹心痛，主要因陽氣虛衰，故陰寒之邪，得以乘之。 張老認為內經謂心主血、藏神明二者存在不可分割的聯繫，故情志失調是胸痹心痛發病又一不可忽視的因素之一。情志失調一是傷及於心，「心藏神，怵惕思慮則傷神，神傷臟乃應，而心虛矣」，「喜傷心」，暴喜過度，氣血渙散，不能上奉心神，心亦虛矣。再者情志失調，也影響其他臟腑。「怒傷肝」，肝失條達，疏洩失職，肝氣瘀滯，氣滯血行不暢而瘀滯；或氣郁化火，灼津成痰。憂思傷脾，脾失健運，濕聚成痰。「心虛則邪干之」，氣滯，瘀血，痰濁等乘心虛而侵之，痹阻心之脈絡，故發心痛。 張老認為飲食不當，恣食肥甘也是胸痹心痛發病的一個重要病因。飲食不當，損傷脾胃，脾不運化，濕聚成痰，痰濁上犯心胸清曠之區；或痹阻心脈，氣血不通，遂致心痛。古人即有「痰積心痛」之謂。再者脾胃損傷，氣血生化不足，心失後天之精充養，久則亦虛，虛則不榮亦痛；另心虛邪易犯之而心痛。 1.2 對病機的認識 張老認為本病實乃為「虛証」或「本虛標實」之証。心氣虛為本，瘀血、痰濁、氣滯均為其標。《內經》曰：「澀則心痛」。《金匱》則以胸陽痹阻而立胸痹之名。澀者血脈不暢；痹者，郁阻不通。受此影響，古今醫家多以「不通則痛」而釋胸痹心痛的病機。張老認為「不通則痛」僅是胸痹心痛病機的一方面，而虛則不榮，心失所養，亦可致胸痹心痛，即「不榮則痛」。即使是瘀血、痰濁、氣滯等痹阻心脈，不通則痛，其瘀血、痰濁、氣滯等也多因臟腑虛損，功能減弱而產生。「心主血脈」、「營行脈中，衛行脈外，營周不休，如環無端。」心具有推動血液循環之功能，此功能主要靠心氣而實現。心氣包括心陰、心陽兩個方面，心陰是心之活動的物質基礎，包括心血及其他一切營養物質，起着濡養心及血脈的作用。心居膈上，為陽中之陽臟，心陽具有溫煦心脈的作用。心陰、心陽化合而產生心氣，使心具有推動血液循行等功能。心陰、心陽需保持相對平衡，才能不斷變化、消長，維持心臟的正常功能，無論心陰、心陽，其虛損不足均可致心脈功能減弱。「心虛則邪干之」，寒邪、瘀血、痰濁、氣滯等乘虛而侵之，痹阻心脈而作心痛，即「邪之所湊，其氣必虛」，因此，張老認為胸痹心痛產生的本源在於心氣的不足。而其他臟腑的功能失調均可影響及心，而致心之功能失常，因而痹阻心脈之瘀血、氣滯、痰濁等病理產物的產生，亦涉及多個臟腑，此為臟腑相關整體觀之特色。 總之，張老認為一種疾病的產生，多以某一臟腑的病變為主，然他臟病變亦常相互影響。因而，胸痹心痛的產生是因陰寒之邪、情志失調、飲食不當而致心脈痹阻，及他臟虛損功能失調影響及心，或痰濁、瘀血、氣滯痹阻心脈，「不通則痛」或心失所養，「不榮而痛」。 2 張琪教授治療冠心病遣方用藥思路 一般認為氣滯、血瘀、痰濁等阻滯經脈，「不通則痛」，是胸痹心痛發病的原因所在，因而行氣解郁、活血化瘀、祛痰散結等是常用治法。而張老通過臨床實踐認為，胸痹心痛多為虛証，或本虛標實之証，其病本為心氣虛，而氣滯、血瘀、痰濁均為病之標。因此，行氣、活血、祛痰等僅是治標權宜之法，補益心氣方為治本之策。立法選方用藥，亦應時時考慮「心氣虛」這一病「本」，充分體現「治病求本」的原則。然臟腑相關，它臟之病亦常涉及於心，瘀血、痰濁之產生亦與多個臟腑有關，因此根據涉及臟腑不同，應常調補它臟而達到補心治本及祛邪治標的目的。 2.1 審証論治，獨重補氣 張老認為冠心病屬本虛標實之証，在本屬心氣不足，在標多為氣滯、血瘀、痰濁等，故臨床治療中無論血瘀或痰濁都要重視補氣。例如，臨床經常見到一些老年病人，單純活血化瘀，效果並不理想，甚至有的病人，常用復方丹參、血塞通之類，初期有一定效果，但療效並不鞏固，一段時間之後，不僅病情沒有明顯好轉，反而出現體力下降，疲乏無力，四肢沉重，倦怠嗜臥，口乾舌燥，頭暈，頭脹，進一步出現心絞痛發作次數增加，疼痛程度加重，持續時間延長。究其原因，張老認