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临沂市中小学学科带头人推荐表 姓 名 出生年月 最后学历 职称及 聘任时间 任教学科 及年级 任课时间 党政职务 工作单位 以何种 荣誉参评 省特级教师 省教学能手 √ 市教学能手 齐鲁名师 沂蒙名师 √ （国家、省、市）优秀教师 情况简介（根据参评条件介绍）： 承担市级以上教研科研工作任务情况（近五年以来）： 市级以上学科教学荣誉（近五年以来）： 论文、论著发表或教学成果情况（近五年以来）： 学校意见 盖章 年 月 日 县区教育局意见 盖章 年 月 日 临沂市教育局审核意见： 盖章： 年 月 日