顺义区企业上奖励扶持资金申请表.DOCVIP

— PAGE 6 — — PAGE 5 — 附件2 顺义区企业上市奖励扶持资金申请表 公司名称 法人代表 公司地址 邮政编码 所属地区 成立时间 公司网址 所属行业 开户银行 帐 号 联系人 职 务 姓 名 办公电话 手 机 电子邮件 公司基本情况 公司历史 沿革 主要股东及其持股比例 业务范围 主营产品 及高技术 含量产品 公司财务状况 注册资本（万元） 总资产（万元） 净资产（万元） 资产负债率（%） 过往两年经营状况 主营收入（万元） 增长率（%） 净利润（万元） 增长率（%） 净资产收益率（%） 年 年 中介机构 主承销商 _________________ 财务顾问____________ 上市地点 申请项目 1.企业改制奖励扶持资金 2.企业辅导奖励扶持资金 3.企业上市成功奖励扶持资金 4.新三板挂牌奖励扶持资金 5.股权交易中心挂牌奖励扶持资金 申请奖励扶持资金金额 申请企业承诺书 我公司承诺：本申请表中所填报内容和所提交材料均为真实、合法的，我公司对此承担一切法律责任。 单位（公章） 法定代表人（签字）： 年 月 日 顺义区金融服务办公室审核意见 负责人： 年 月 日 顺义区财政局审核意见 负责人： 年 月 日