呕血与黑便的问诊临床表现及成因.pptVIP

教学目标 掌握 呕血与便血问诊要点与相关护理诊断 熟悉 呕血概念、呕血便血临床表现 了解 呕血的病因与发生机制、便血病因 Treitz韧带以上的消化道，包括食道、 胃、十二指肠或肝、胰胆 定义 便血(hematochezia)是指消化道出血，血液由肛门排出 便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色，少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血(occult blood) 定义 一般为下消化道出血，即屈氏韧带以下部位 若上消化道出血量大，血液在胃肠道内停留时间短，也可表现为便血 黑便 消化道出血时，肠道排出的粘稀发亮的粪便 血红蛋白与硫化物结合成硫化亚铁 类似柏油，又称柏油便 黑便提示出血50~70ml以上。 颜色和出血量的关系 病因 上消化系统疾病 食管疾病-- 食管炎、 Ca、食管异物、食管黏膜撕裂 大量呕血--- V曲张破裂、异物戳穿主动脉 胃及十二指肠疾病-- 消化性溃疡、急性胃粘膜损伤、 Ca、曲张破裂 病因 上消化系统疾病 肝胆道疾病--- 肝硬化门静脉高压引起静脉曲张破裂、肝癌 胆道感染、结石、蛔虫、胆道手术 胰腺疾病--- 胰腺炎合并脓肿、 Ca破裂 纵隔疾病--- 纵隔肿瘤、主动脉瘤破入上消化道 病因 下消化道疾病 小肠疾病：小肠憩室、Crohn病、肠伤寒、肠结核、急性出血性坏死性肠炎、小肠肿瘤 结肠疾病：痢疾、阿米巴痢疾、溃结、肿瘤 直肠疾病：炎症、息肉、肿瘤 肛门疾病：痔、肛裂 病因 全身性疾病 血小板减少隆紫癜 、 DIC、白血病、再障、尿毒症、血友病、重症肝炎、SLE 等 急性传染病 流行性出血热、钩端螺旋体病等 呕血的主要四大病因 临床表现 呕血的表现 呕血前多有上腹部不适及恶心，随后呕血，可呈鲜红色或混有凝血块，或为暗红色，或呈咖啡渣样棕褐色 临床表现 呕血与黑便的表现 出血快速 呕吐物可有大量的血液 出血缓慢 则呕吐延迟，胃酸与血红蛋白反应， 形成正铁血红蛋 白，呕吐物呈暗红色或咖啡样颜色 幽门以上部位出血 以呕血为主，并伴有黑便 幽门以下部位出血 以黑粪为主 呕血与黑粪 二者的关系：上消化道出血后均有黑粪， 但不一定呕血 决定因素：出血部位（分界：幽门）和出 血量速度 呕血与黑粪的颜色、性质亦与出血量和速度有关 全身表现 出血大、急时可有贫血和周围循环衰竭的表现 出血缓慢、量少时，表现为持续或间断性少量血便 长期慢性失血可出现乏力、头晕、失眠 出血程度的分级 轻度：失血量500ml,即占全身总血量的10%-15 % 中度：失血量在800 -1000ml,即占全身总 血量的20 %左右 重度：失血量1500ml,即占全身总血量的30 %以上 失血的表现 上消化道出血在1000ml以下 头晕、乏力 出汗 四肢厥冷 心慌、脉搏增快 失血的表现 上消化道出血在1000ml以上 急性周围循环衰竭表现： 烦躁不安或神志不清 脉搏增快(P120次/分) 血压下降(收缩压80mmHg) 脉压差变窄(25~30mmHg) 面色苍白、四肢湿冷 少尿或无尿等 临床表现 便血：由于病因、出血部位、出血量、出血速度及在肠道内停留时间不同，便血的表现也不同。 出血部位愈低，出血量愈大排出愈快，则血便颜色愈鲜红。上消化道出血多为柏油样，但上消化道大出血伴肠蠕动加速时，可排出较鲜红血便；下消化道出血往往排出较鲜红血便，但小肠出血时，如血液在肠内停留时间较长，亦可呈柏油样便。便血时，粪便可为全血或血与粪便混合 若血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便前后有鲜血滴出或喷出者，提示直肠或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤出血 护理评估要点  确定是否为便血 黑粪的判断 陈旧性 假性 食用动物血、猪肝等可使粪便呈黑色 服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等也使粪便变黑，但一般为灰黑色无光泽且隐血试验阴性 出血部位判断 出血方式 出血速度、量 便前 /便后 便血 便血呈鲜红色，通常来源于乙状结肠或直肠； 痔的出血，血液覆盖在大便上； 炎症性肠病的便血多与粘液混合； 粘稠的黑便及柏油样便，表明出血来自食管、胃、十二指肠。 出血是否停止 次数与量是否减少 临床表现 实验室检查 病因与诱因 既往史 伴随症状 体征 生活习惯（进食、精神） 呕血伴随症状 呕血伴上腹痛：消化性溃疡等 呕血伴肝、脾大：肝硬化、肝癌等 呕血伴皮肤粘膜出血：血液病等 呕血伴黄疸：胆系疾病、钩端螺旋体病等 呕血伴左锁骨上淋巴结肿大：胃癌等 仔细观察血便的颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊断有一定帮助，如阿米巴性痢疾多为暗红色果酱样的脓血便；急性细菌性痢疾多为粘液脓性鲜血便；急性出血性坏死性肠炎