农药登记试验单认定申请表.docVIP

附件6 农药登记试验单位认定申请书 □首次申请□重新申请 申请试验机构名称 ___________________________(公章) 法人机构名称 ________________________________(公章) 申请机构所在地 _______________（省、自治区、直辖市） 填写说明 一、本申请书内容的填写应准确完整，字迹清晰，不得使用没有规定的符号、代码和缩写。除签字外，可以打印各项内容。 二、上级主管部门名称：填写申请机构法人单位的上一级主管部门，无上级主管部门的可以空项。 三、机构类型与机构类别：在对应的“□”内打“?”选择。企业法人机构应在企业登记注册类型名称对应的“□”内打“?”选择。 四、申请类型：在对应的“□”内打“?”选择；重新申请的，应当填写原证书编号或上一次的受理编号。 五、申请机构人数：填写本机构实际从事农药登记试验的总人数。 六、申请试验范围和项目：在对应的试验范围和项目“□”内打“?”选择。 七、联系电话、传真号码均应填写电话区位号。 八、申请书和其他申请资料应分别装订，使用A4规格纸张打印或复印。 九、申请多项试验范围的，应按试验范围分别提交资料。 十、申请书首页应加盖法人机构的公章。  申请试验机构名称 中文 英文 申请试验机构通讯地址 中文 英文 机构类型 □事业单位（□全额 □差额） □企业（□内资 □外资 □中外合资） □其他： 机构类别 □科研院所 □学校 □独立第三方□部队单位□其他： 法人机构名称 申请机构所在具有法人资格的机构名称（如不同于申请机构名称）： 统一社会信用代码/组织机构代码 法定代表人 （负责人） 姓名 电子邮件 联系电话 传真 上级主管 部门名称 申请类型 □首次申请 □重新申请（原证书编号： 有效期：至 或上次受理编号： ） □证书有效期届满需要继续从事农药登记试验 □试验单位机构分设或者合并 □实验室地址发生变化或者设施条件发生重大变化 □试验范围增加 □其他事项 申请机构人数 共人 申请机构按登记试验质量管理规范要求开始运行的时间 自年月开始， 共月 试验机构 负责人 姓名 职称 所学专业 联系电话 电子邮箱 质量保证部门负责人 姓名 职称 所学专业 联系电话 电子邮箱 联系人 姓名 职称 传真 联系电话 电子邮箱 申请试验机构负责人（签字） 申请试验机构（盖章） 年 月 日  申请 农药 登记 试验 范围 □产品化学试验：□（全）组分分析试验 □理化性质测定试验 □产品质量检测试验/储存稳定性试验 □药效试验： □农林用农药试验（□杀虫剂□杀菌剂□除草剂□植调剂□田间杀鼠剂） □卫生用农药试验（□卫生杀虫剂 □杀鼠剂 □白蚁防治剂 □储粮害虫防治剂 □杀钉螺剂） □毒理学试验：□急性毒性试验 □重复染毒毒性试验□特殊毒性试验 □微生物致病性试验□代谢与毒物动力学试验 □暴露量测试试验 □残留试验： □代谢试验（□动物代谢□植物代谢） □农作物残留试验（□室内检测□田间试验）□加工农产品残留试验 □环境影响试验： □生态毒理试验(□A类□B类□C类□D类） □环境归趋试验(□A类□B类) □其他试验： 申 请 资 料 目 录 1申请资料真实性、合法性声明 2申请机构法人资格证明文件 3机构概要 4组织机构设置与职责 5机构主要人员情况 6 机构人员构成情况、人员基本情况以及参加培训情况 7 质量保证部门的组成及运行情况 8 设施、试验场所与环境条件 9机构主要仪器设备一览表 10 检验仪器、仪表、量具、衡器等检定校准验证情况 11标准操作规程清单 12计算机系统运行和管理情况 13 近几年参加技术能力比对与验证活动情况 14 申请试验范围完整试验报告样本及原始记录 15农药登记试验研究实施情况 16执行农药登记试验质量管理规范的年度报告（如有） 17既往接受农药登记试验单位监督检查和整改情况（如有） 18其他有关资料 法人 机构 意见 负责人： （公章）年月日 备注  表1 试验机构人员构成情况 人员类别 人数 占总人数 比例（％） 分工 试验机构负责人 质量保证部门人员 试验项目负责人 试验分项负责人和试验人员 样品管理员 档案管理员 其他工作人员 职称 正高职称 副高职称 中级职称 初级职称 学历 博士 硕士 本科 大专 中专 中专以下 专业背景 （根据不同试验范围填写）  表2 试验机构主要人员情况 □试验机构负责人□质量保证部门负责人□试验项目负责人 姓名 学历 专业 职称 职务 全职 □是；□否 学术兼