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出版国产移动游戏作品申请表 一、游戏出版服务单位基本情况 名 称 联系地址 邮 编 出版许可 业务范围 （另附出版许可证复印件） 联系人 （业务负责人） 电 话 传 真 电子邮箱 二、游戏作品基本情况 游戏名称 游戏适用系统 □iOS □Android □其他 （具体说明） 著作权证明 （另附复印件） □著作权登记证书 □公证书 □其他 著作权人证明 （另附复印件） □著作权人身份证明 □企业法人营业执照 □其他 游戏内容类别 □消除类 □跑酷类 □飞行类 □棋牌类 □解谜类 □体育类 □音乐舞蹈类 □其他 （具体说明） 预定上网出版运营时间 年 月 日 游戏申请 审批类别 □属于《关于移动游戏出版服务管理的通知》第三条范围 □属于《关于移动游戏出版服务管理的通知》第四条范围 三、游戏主要运营机构基本情况（如有多个，填写一个即可） 名 称 联系地址 邮 编 法定代表人 （主要负责人） 企业法人营业执照所注公司类型 （另附企业法人 营业执照复印件） 电信业务经营许可证编号 （另附电信业务经营许可证复印件） 联系人 （业务负责人） 电 话 传 真 电子邮箱 四、游戏出版服务单位审读报告 一、游戏作品内容介绍[包括但不限于：游戏背景、扮演角色、游戏角色（NPC）、场景、主要情节、功能（系统）、商城及其他收费点、主要特点、游戏使用方法等]（可另附页说明） 二、游戏出版服务单位的审读意见 本单位承诺上述内容真实、全面、有效，并保证此作品上网出版运营后不添加违反《出版管理条例》、《互联网信息服务管理办法》、《网络出版服务管理规定》、《移动游戏内容规范》等规定的内容。 游戏出版服务单位 法人或者法人授权代表签字： 游戏出版服务单位盖章： 填表日期： 年 月 日