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道路货运站（场）经营申请表 申请人基本信息（一） 申请人名称 经营地址 法人或 负责人姓名 经办人姓名 联系电话 手 机 传真 电子邮箱 经济性质 注册资金 申请许可 内容 拟申请的道路货物运输站（场）经营范围或拟申请扩大的道路货物运输站（场）经营范围： 货物集散 □ 货运配载 □ 货运代理 □ 仓储理货 □ 如拟申请扩大道路货物运输站（场）经营范围，请选择现有的经营范围： 货物集散 □ 货运配载 □ 货运代理 □ 仓储理货□ 场地情况 场地属性 场地面积(㎡) 自有 租用年限 办公用房面积 停车场面积 仓储面积 人员情况（三） 序号 姓名 性别 身份证号 职务 学历及专业 设备、设施情况（四） 设 备 装卸设备 型号（名称） 数量（台） 集装箱叉车 　 　 正面吊运机 　 　 集装箱轨道吊机 　 　 小型叉车 　 　 直举升叉车 　 　 搬运手推车 　 　 货物传送带 　 　 监控系统 　 　 计算机管理系统 　 　 设施种类 面积（㎡） 通用仓库 　 专用仓库 　 简易仓库 　 集装箱堆场 　 通用堆场 　 停车场 　 货物托运场所 　 有否高台 　 检查口 　 申请材料核对表（五） 请在□内划√ 1.《道路货物运输站(场)经营申请表》（本表） □ 2.工商行政管理部门名称预先核准通知书复印件 □ 3.负责人身份证明复印件，经办人身份证明复印件及授权委托书 □ 4.土地使用权及产权合法有效证明复印件、场地租赁合同复印件 □ 5.道路货物运输站(场)竣工验收证明 □ 6.专业人员和管理人员身份证明、专业证书复印件 □ 7.业务操作规程和安全生产管理制度文本 □ 8.其它材料 □ 声明（六） 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。 我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路运输经营许可将被吊销。 我承诺我将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规的规定。 申请人签名： 日期： 说明： 1、本表根据《中华人民共和国道路运输条例》、《浙江省道路运输条例》、《道路运输货物运输及站场管理规定》等规定制作，申请人向相应的道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料。 2、本表可向金华市道路运输管理局行政服务中心窗口免费索取，也可自行从金华运管网站（）下载。 3、本表需用钢笔填写或计算机打印，要求字迹工整。