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人民陪审员人选推荐表 被推荐人 姓 名 性 别 出生年月 （ 岁） 相片 民 族 籍 贯 出 生 地 政 治 面 貌 婚 姻 状 况 健康状况 专业技 术职务 熟悉专业有何特长 学 历 学 位 全日制 教 育 毕业院校 系及专业 在 职 教 育 毕业院校 系及专业 现工作单位及职务 通讯地址、邮编 及其他联系方式 推荐单位名称 推荐单位通讯地址、邮编及其他联系方式 简 历 奖 惩 情 况 主 要 及 家 社 庭 会 成 关 员 系 称 谓 姓 名 出生年月 政治面貌 工作单位及职务 被 推意荐见人 签名（盖章） 年 月 日 推 荐意单见位 （盖章） 年 月 日 司法行政部门意见 （盖章） 年 月 日 基层法院意见 （盖章） 年 月 日 泉州 中院 意见 （盖章） 年 月 日 注：本表一式三份