动物实验室门禁限申请表.docVIP

动物实验室门禁权限申请表 编号： 申请人姓名 所属部门/ PI 性别　 申请人手机号码 E-MAIL 　 　 　 申请审批及相关信息 申请权限 门禁权限： □二楼A区（SPF级） □二楼B区（SPF级） □二楼C区（SPF级） 其他： 权限周期： 申请人 情况说明 □RA或其他职工（工号： ） □学生 □企业合作人员、实习生及其他 （单位名称： 院内合作PI姓名： ） □参加动物实验培训日期： 是否拥有动物中心门禁权限？ □ 否 □是，卡号： 实验说明 开展实验名称及AEC号： 申请人 申明 1、最近的一年内，我在正规的医疗机构做过体检，未发现任何能够导致我不能进入动物实验设施的迹象，不会被设施内环境因子所伤害，也不会给设施内的实验动物带来伤害； 2、在最近两周内，我未进入其他动物实验设施； 3、本人已了解并将自觉遵守有关门禁权限的相关规定，如有违反将承担相应责任。 申请人（签名）： 日期： 申请部门 意见 意见： 部门负责人/PI（签名）： 日期： 实验动物中心审核意见 意见： 实验动物中心主任（签名）： 日期： 经办记录 情况审核： 门禁卡编号： 经办人(签名）： 日期： 注意事项： 1、申请人填写本表，到实验动物中心办理并领取门禁卡； 2、门禁卡仅限申请人本人使用，不得冒用、外借或携带他人； 3、门禁限一人一区，禁止在不同动物实验区域同时开展实验； 4、门禁卡在使用期间不慎遗失者，应及时办理挂失；如因他人冒用该卡造成实验室损失，持卡者须承担连带责任； 5、未尽事宜，以实验动物中心相关管理制度执行。